Профилактическое чрескожное коронарное вмешательство в сравнении с оптимальной медикаментозной терапией для лечения уязвимых атеросклеротических коронарных бляшек (PREVENT): многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование
- и другие.
Фон
Острый коронарный синдром и внезапная сердечная смерть часто вызваны разрывом и тромбозом богатых липидами атеросклеротических коронарных бляшек (известных как уязвимые бляшки), многие из которых не ограничивают кровоток. Безопасность и эффективность фокальной профилактической терапии с чрескожным коронарным вмешательством уязвимых бляшек в снижении неблагоприятных сердечных событий неизвестны. Мы стремились оценить, улучшает ли профилактическое чрескожное коронарное вмешательство уязвимых бляшек, не ограничивающих кровоток, клинические результаты по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией.
Методы
PREVENT представляло собой многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в 15 исследовательских больницах в четырех странах (Южная Корея, Япония, Тайвань и Новая Зеландия). Пациенты в возрасте 18 лет и старше с уязвимыми коронарными бляшками, не ограничивающими кровоток (фракционный резерв кровотока >0,80), выявленными с помощью интракоронарной визуализации, были рандомизированы (1:1) либо для чрескожного коронарного вмешательства плюс оптимальная медикаментозная терапия, либо только для оптимальной медикаментозной терапии. , в блоках размером 4 или 6, стратифицированных по статусу диабета и выполнению чрескожного коронарного вмешательства в неисследуемом целевом сосуде. Наблюдение продолжалось ежегодно за всеми включенными в исследование пациентами до тех пор, пока последнему включенному пациенту не исполнилось 2 года после рандомизации. Первичной конечной точкой была смерть от сердечных причин, инфаркт миокарда целевого сосуда, реваскуляризация целевого сосуда, вызванная ишемией, или госпитализация по поводу нестабильной или прогрессирующей стенокардии, оцениваемая в популяции, получавшей лечение через 2 года. Оценки времени до первого события рассчитывались с помощью метода Каплана-Мейера и сравнивались с лог-ранговым тестом. Этот отчет представляет собой основной анализ исследования и включает все данные долгосрочного анализа. Исследование зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov , NCT02316886, и оно завершено.
Выводы
В период с 23 сентября 2015 г. по 29 сентября 2021 г. 5627 пациентов были проверены на соответствие критериям участия, 1606 из которых были включены в исследование и рандомизированы для чрескожного коронарного вмешательства (n = 803) или только оптимальной медикаментозной терапии (n = 803). 1177 (73%) пациентов были мужчинами и 429 (27%) женщинами. Двухлетнее наблюдение для оценки первичного результата завершилось у 1556 (97%) пациентов (группа чрескожного коронарного вмешательства n=780; группа оптимальной медикаментозной терапии n=776). Через 2 года первичный результат возник у трех (0,4%) пациентов в группе чрескожного коронарного вмешательства и у 27 (3,4%) пациентов в группе медикаментозной терапии (абсолютная разница –3,0 процентных пункта [95% ДИ от –4·4 до –1·8]; p=0·0003). Эффект профилактического чрескожного коронарного вмешательства был направленно последовательным для каждого компонента первичного комбинированного исхода. Серьезные клинические или нежелательные явления не различались между группой чрескожного коронарного вмешательства и группой медикаментозной терапии: за 2 года умерли четыре (0,5%) против десяти (1,3%) пациентов (абсолютная разница –0,8 процентных пунктов). [95% ДИ от –1·7 до 0·2]) и у девяти (1·1%) против 13 (1·7%) пациентов был инфаркт миокарда (абсолютная разница –0·5 процентных пунктов [от –1·7 до 0 ·6]).
Интерпретация
У пациентов с уязвимыми коронарными бляшками, не ограничивающими кровоток, профилактическое чрескожное коронарное вмешательство снижает количество серьезных нежелательных сердечных событий, возникающих из-за уязвимых бляшек высокого риска, по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией. Учитывая, что PREVENT является первым крупным исследованием, продемонстрировавшим потенциальный эффект фокального лечения уязвимых бляшек, эти результаты подтверждают необходимость расширения показаний для чрескожного коронарного вмешательства, включив в него уязвимые бляшки с высоким риском, не ограничивающие кровоток.
Финансирование
Фонд сердечно-сосудистых исследований, Abbott, Yuhan Corp, CAH-Cordis, Philips и Infraredx, компания Nipro.
Исследование в контексте
Доказательства до этого исследования
Оптимальная медикаментозная терапия с фармакологическим контролем является стандартным подходом к стабилизации уязвимости бляшек. Теоретически профилактическое чрескожное коронарное вмешательство может запечатать и пассивировать уязвимые бляшки, потенциально уменьшая будущие острые коронарные события. Однако безопасность и эффективность реваскуляризации путем чрескожного коронарного вмешательства в уязвимые бляшки, не ограничивающие кровоток (неишемические), остаются неопределенными. 11 июня 2015 г. мы провели поиск в PubMed и MEDLINE статей, опубликованных на английском языке, используя ключевые слова: «ишемическая болезнь сердца», «уязвимые бляшки», «чрескожное коронарное вмешательство», «фракционный резерв кровотока» и «внутрисосудистая визуализация». . Мы не обнаружили рандомизированных клинических исследований, в которых оценивалась бы эффективность и безопасность локализованной профилактической терапии с чрескожным коронарным вмешательством на уязвимых бляшках, не ограничивающих кровоток.
Дополнительная ценность этого исследования
Насколько нам известно, PREVENT является первым крупномасштабным рандомизированным контролируемым исследованием, сравнивающим профилактическое чрескожное коронарное вмешательство в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией и только оптимальной медикаментозной терапией для лечения пациентов с не ограничивающими кровоток, уязвимыми бляшками высокого риска, выявленными при интракоронарном исследовании. визуализация. В этом исследовании профилактическое чрескожное коронарное вмешательство снижало совокупный риск смерти от сердечных причин, инфаркта миокарда целевого сосуда, вызванной ишемией реваскуляризации целевого сосуда или госпитализации по поводу нестабильной или прогрессирующей стенокардии в течение 2 лет по сравнению с только оптимальной медикаментозной терапией. Профилактическое чрескожное коронарное вмешательство также снижает риск смерти от всех причин, любого инфаркта миокарда или любой повторной реваскуляризации. Это преимущество сохранялось на протяжении всего 7-летнего периода наблюдения в ходе исследования.
Значение всех имеющихся доказательств
Первичные результаты исследования PREVENT предоставляют клинические доказательства того, что стратегия профилактического чрескожного коронарного вмешательства, основанная на внутрисосудистой визуализации, в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией может снизить неблагоприятные сердечные события, возникающие из-за уязвимых коронарных бляшек высокого риска, лучше, чем только оптимальная медикаментозная терапия. Эти данные подтверждают расширение показаний к чрескожному коронарному вмешательству, включив в него уязвимые бляшки, не ограничивающие кровоток, высокого риска.
Введение
Разрыв и тромбоз богатых липидами атеросклеротических поражений коронарных артерий (известных как уязвимые бляшки) является наиболее частой причиной острого коронарного синдрома и внезапной сердечной смерти.
Уязвимые бляшки часто выглядят слабо выраженными при ангиографии и часто не ограничивают кровоток при гемодинамической оценке.
но при внутрисосудистой визуализации их можно идентифицировать как фиброатеромы с тонкой крышкой, содержащие большую бляшку и богатое липидами некротическое ядро, отделенное от просвета тонкой фиброзной крышкой.
Проспективные исследования показали, что уязвимые бляшки, обнаруженные с помощью визуализации, увеличивают риск неблагоприятных сердечных событий по сравнению с бляшками без этих уязвимых особенностей.
Уязвимые бляшки часто выглядят слабо выраженными при ангиографии и часто не ограничивают кровоток при гемодинамической оценке.
но при внутрисосудистой визуализации их можно идентифицировать как фиброатеромы с тонкой крышкой, содержащие большую бляшку и богатое липидами некротическое ядро, отделенное от просвета тонкой фиброзной крышкой.
Проспективные исследования показали, что уязвимые бляшки, обнаруженные с помощью визуализации, увеличивают риск неблагоприятных сердечных событий по сравнению с бляшками без этих уязвимых особенностей.
Современные клинические рекомендации рекомендуют реваскуляризацию путем чрескожного коронарного вмешательства только при поражениях коронарных артерий, которые гемодинамически ограничивают кровоток или вызвали острый коронарный синдром.
Таким образом, неясно, является ли реваскуляризация уязвимых бляшек, не ограничивающих кровоток (т. е. неишемических), безопасной и эффективной. Теоретически чрескожное коронарное вмешательство может запечатать и пассивировать уязвимые бляшки, потенциально снижая риск острых коронарных событий.
Единственное рандомизированное исследование показало, что чрескожное коронарное вмешательство при уязвимых бляшках может безопасно увеличить просвет коронарной артерии и утолщить фиброзную покрышку через 2 года, но это исследование не было основано на клинических результатах.
Поэтому мы стремились оценить влияние профилактического чрескожного коронарного вмешательства на основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события у пациентов с не ограничивающими кровоток, уязвимыми бляшками высокого риска, выявленными с помощью интракоронарной визуализации.
Таким образом, неясно, является ли реваскуляризация уязвимых бляшек, не ограничивающих кровоток (т. е. неишемических), безопасной и эффективной. Теоретически чрескожное коронарное вмешательство может запечатать и пассивировать уязвимые бляшки, потенциально снижая риск острых коронарных событий.
Единственное рандомизированное исследование показало, что чрескожное коронарное вмешательство при уязвимых бляшках может безопасно увеличить просвет коронарной артерии и утолщить фиброзную покрышку через 2 года, но это исследование не было основано на клинических результатах.
Поэтому мы стремились оценить влияние профилактического чрескожного коронарного вмешательства на основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события у пациентов с не ограничивающими кровоток, уязвимыми бляшками высокого риска, выявленными с помощью интракоронарной визуализации.
Методы
Дизайн исследования и участники
Исследование «Профилактическое коронарное вмешательство при стенозе с функционально незначимыми уязвимыми бляшками» (PREVENT) представляло собой многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование, инициированное исследователем. Исследование проводилось в 15 исследовательских больницах в четырех странах (Южная Корея, Япония, Тайвань и Новая Зеландия). Подробная информация об участвующих следователях и организации судебного разбирательства содержится в приложении (стр. 3–7) . Дизайн и методы исследования были опубликованы ранее.
Протокол исследования был одобрен наблюдательным советом учреждения (номер 2015–1040) и комитетом по этике в каждом участвующем центре. Независимый совет по безопасности и мониторингу данных утвердил первоначальный протокол исследования и последующие поправки и периодически контролировал безопасность пациентов ( приложение, стр. 6, 113 ). Все пациенты предоставили письменное информированное согласие. Исходный и окончательный протокол, а также краткое изложение изменений приведены в приложении (стр. 53–137).
На предмет включения в исследование оценивались пациенты в возрасте 18 лет и старше со стабильной ишемической болезнью сердца или острым коронарным синдромом, перенесшие катетеризацию сердца. Поражения, ограничивающие кровоток, с фракционным резервом кровотока 0,80 или менее, а также поражения, вызывающие острый коронарный синдром, перед рандомизацией лечились с помощью чрескожного коронарного вмешательства с использованием металлических стентов с лекарственным покрытием. Все необработанные, не являющиеся виновниками поражения (т.е. те, которые явно не были ответственны за клинический синдром) со стенозом ангиографического диаметра 50% или более по данным визуальной оценки места, функционально оценивались по фракционному резерву кровотока. Любые промежуточные, не ограничивающие поток (фракционный резерв кровотока >0,80), не виновные поражения затем оценивались с помощью интракоронарной визуализации с помощью внутрисосудистого УЗИ в оттенках серого, внутрисосудистого радиочастотного УЗИ, комбинации внутрисосудистого УЗИ в оттенках серого и ближнего сканирования. -инфракрасная спектроскопия или оптическая когерентная томография по усмотрению обученных интервенционных кардиологов. Уязвимые бляшки определяли как поражения, обладающие по меньшей мере двумя из следующих четырех характеристик: минимальная площадь просвета менее 4,0 мм 2 по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования или оптической когерентной томографии; наличие бляшек более 70% по данным внутрисосудистого УЗИ; бляшка, богатая липидами, по данным ближней инфракрасной спектроскопии (определяется как максимальный индекс нагрузки липидного ядра в пределах любой длины отступа 4 мм [maxLCBI 4 мм ] >315); или фиброатерома с тонкой шляпкой, обнаруженная с помощью радиочастотной внутрисосудистой ультрасонографии или оптической когерентной томографии (определяемая как ≥10% сливающегося некротического ядра с > 30 °, примыкающего к просвету в трех последовательных кадрах при радиочастотном внутрисосудистом ультразвуковом исследовании или как липидная бляшка с дугой > 90 °). и толщина фиброзной капсулы <65 мкм по данным оптической когерентной томографии). Основными критериями исключения были предшествующее аортокоронарное шунтирование, ранее стентированные целевые поражения, пациенты с тремя и более целевыми поражениями или двумя целевыми поражениями в одной и той же коронарной артерии, сильно кальцинированные или ангулярные поражения или бифуркационные поражения, требующие применения двух стентов. Полные критерии включения и исключения перечислены в приложении (стр. 8–9) ; Более подробная информация о фракционном резерве кровотока и оценках визуализации также представлена в приложении (стр. 10–12) . Во время включения пациентов исследователи в каждом участвующем центре оценивали исходные коронарные ангиограммы, фракционный резерв кровотока и критерии интракоронарной визуализации во время включения в исследование; окончательное право на участие основывалось на этих местных решениях. После завершения набора данные визуализации были централизованно оценены в независимой базовой лаборатории Фонда сердечно-сосудистых исследований (Сеул, Южная Корея) в соответствии с установленным протоколом исследования ( приложение стр. 10–12).). Хотя большинство участвующих центров имели опыт использования как коронарной физиологической оценки, так и внутрисосудистой визуализации, обратная связь иногда была необходима на раннем этапе исследования, которое проводилось путем обучения на месте ключевыми исследователями в Медицинском центре Асан (Сеул, Южная Корея). в связи с основной лабораторией ( приложение стр. 12 ). Данные о поле пациента были собраны из медицинских записей.
Рандомизация и маскирование
Подходящие пациенты с одной или двумя уязвимыми бляшками, не ограничивающими кровоток, были рандомизированы (1:1) в группу чрескожного коронарного вмешательства плюс оптимальная медикаментозная терапия или только оптимальная медикаментозная терапия. Рандомизация проводилась с помощью веб-системы с перестановочными размерами блоков 4 или 6, стратифицированными по наличию или отсутствию диабета и наличию или отсутствию сопутствующего чрескожного коронарного вмешательства в целевом сосуде, не изучаемом. Была использована сгенерированная компьютером последовательность рандомизации, и независимый статистик, не связанный со спонсором, составил список рандомизации. Участвующие врачи или исследовательский персонал в каждом учреждении регистрировали участников и распределяли их по группам исследования после доступа к компьютеризированной интерактивной веб-системе реагирования. Независимый комитет по клиническим мероприятиям был замаскирован под групповое задание.
Процедуры
В течение начального периода набора в исследование было выполнено чрескожное коронарное вмешательство на уязвимых бляшках с использованием биорезорбируемых сосудистых каркасов (Absorb; Abbott, Санта-Клара, Калифорния, США). После вывода с рынка биорезорбируемых сосудистых каркасов в качестве стандартного устройства при чрескожном коронарном вмешательстве стали использовать кобальт-хромовые металлические стенты, элюирующие эверолимус (Xience; Abbott, Санта-Клара, Калифорния, США). Исполнительный и руководящий комитеты приняли решение об этом изменении, и 23 июля 2017 года независимый совет по безопасности и мониторингу данных одобрил его. Внутрисосудистая визуализация всех целевых поражений у включенных пациентов проводилась для руководства чрескожным коронарным вмешательством. После чрескожного коронарного вмешательства пациенты получали двойную антиагрегантную терапию в течение как минимум 6 или 12 месяцев в зависимости от клинической картины и анатомической сложности ( приложение стр. 13 ). Оптимальная медикаментозная терапия в обеих группах заключалась в адекватной модификации образа жизни и интенсивных фармакологических вмешательствах в соответствии с современными рекомендациями медикаментозной терапии вторичной профилактики.
Настоятельно рекомендовалась терапия статинами в высоких дозах, но она была оставлена на усмотрение местных исследователей. Дополнительная информация об оптимальной медикаментозной терапии содержится в протоколе исследования ( приложение, стр. 106–107 ).
Клиническое наблюдение проводилось через 1, 6, 12 и 24 месяца после рандомизации и в дальнейшем каждый год. Наблюдение продолжалось ежегодно за всеми включенными в исследование пациентами до тех пор, пока последнему включенному пациенту не исполнилось 2 года после рандомизации. Вся информация о нежелательных клинических явлениях, контроле факторов риска и сопутствующем сердечно-сосудистом лечении систематически собиралась при каждом посещении. Окончательная клиническая оценка всех участников исследования состоялась 30 сентября 2023 года. Перекрестная проверка статуса выживаемости проводилась с использованием базы данных Корейского национального медицинского страхования.
Результаты
Первичной конечной точкой была смерть от сердечных причин, инфаркт миокарда целевого сосуда, реваскуляризация целевого сосуда, вызванная ишемией, или госпитализация по поводу нестабильной или прогрессирующей стенокардии, все через 2 года после рандомизации. Вторичными исходами были отдельные компоненты первичного комбинированного исхода, смерть по любой причине, любой инфаркт миокарда, любая реваскуляризация, определенный тромбоз стента или каркаса, инсульт, кровотечения, статус стенокардии, процедурные осложнения и ориентированный на пациента комплекс всех исходов. вызвать смерть, все инфаркты миокарда или любую повторную реваскуляризацию. Полные списки и определения всех результатов исследований приведены в приложении (стр. 14–24) . Также сообщается подробный список результатов процедурной безопасности и серьезных нежелательных явлений. Безопасность исследовали путем регистрации нежелательных явлений, показателей жизнедеятельности, клинических лабораторных оценок и параметров электрокардиограммы. Клинические результаты периодически оценивались независимым комитетом по клиническим событиям. Решение о положительном событии основывалось на заранее определенных определениях, требующих проверки события на основе собранных первичных документов.
Статистический анализ.
Из предыдущих исследований, мы предположили, что частота первичного исхода через 2 года составит 8,5% для группы профилактического чрескожного коронарного вмешательства и 12,0% для группы только медикаментозной терапии, что соответствует 30% относительному снижению риска. Размер выборки в 1600 пациентов обеспечил 80%-ную мощность при двустороннем уровне значимости 5%, предполагая 7%-ную потерю для последующего наблюдения и частоту пересечения. Более подробная информация об оценке размера выборки содержится в приложении (стр. 25) . Подробные статистические методы приведены в приложении (стр. 26–27).
Все основные анализы проводились в популяции, получавшей лечение. Анализ чувствительности проводился в популяции, получавшей лечение (пациенты анализировались по лечению, которое они фактически получали) и в популяции по протоколу (пациенты анализировались в соответствии с назначенной им группой лечения, только если они действительно получали назначенное лечение). Оценки времени до первого события были рассчитаны с использованием методологии Каплана-Мейера и сопоставлены с критерием лог-ранга. Эффекты лечения оценивались с помощью регрессии пропорциональных рисков Кокса и представлены как отношения рисков (ОР) с 95% ДИ. Предположение о пропорциональных рисках было подтверждено с использованием остатков Шенфельда и визуальной оценки графиков log(-log). Абсолютные различия и 95% ДИ для первичных и вторичных результатов были рассчитаны с использованием оценок Каплана-Мейера и стандартных ошибок Гринвуда.
Через 2 года (первичный результат), 4 года (средний срок наблюдения) и 7 лет (максимальный срок наблюдения). ДИ не были скорректированы для множественных сравнений, поэтому эти интервалы не следует использовать для вывода об окончательном эффекте лечения. Были проведены заранее определенные анализы подгрупп (возраст, пол, диабет, острый коронарный синдром, чрескожное коронарное вмешательство на нецелевом сосуде, медианное значение стеноза диаметра, медианное значение фракционного резерва кровотока, инструменты скрининга интракоронарной визуализации и методы профилактического чрескожного коронарного вмешательства). с моделями, включающими термин взаимодействия. Все сравнения проводились с помощью двусторонних тестов. В качестве апостериорного анализа мы оценили жесткие клинические конечные точки, включая смерть от любой причины или инфаркта миокарда-мишени и смерть от сердечных причин или инфаркта миокарда-мишени. Мы также сравнили первичные результаты в популяции, получавшей лечение, в зависимости от типа устройства, используемого для профилактического чрескожного коронарного вмешательства, с оптимальной медикаментозной терапией. Статистический анализ проводился с помощью SAS (версия 9.4). Первоначальный и окончательный план статистического анализа, а также краткое изложение изменений приведены в приложении (стр. 138–157). Исследование было зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov , NCT02316886 , и в настоящее время завершено.
Через 2 года (первичный результат), 4 года (средний срок наблюдения) и 7 лет (максимальный срок наблюдения). ДИ не были скорректированы для множественных сравнений, поэтому эти интервалы не следует использовать для вывода об окончательном эффекте лечения. Были проведены заранее определенные анализы подгрупп (возраст, пол, диабет, острый коронарный синдром, чрескожное коронарное вмешательство на нецелевом сосуде, медианное значение стеноза диаметра, медианное значение фракционного резерва кровотока, инструменты скрининга интракоронарной визуализации и методы профилактического чрескожного коронарного вмешательства). с моделями, включающими термин взаимодействия. Все сравнения проводились с помощью двусторонних тестов. В качестве апостериорного анализа мы оценили жесткие клинические конечные точки, включая смерть от любой причины или инфаркта миокарда-мишени и смерть от сердечных причин или инфаркта миокарда-мишени. Мы также сравнили первичные результаты в популяции, получавшей лечение, в зависимости от типа устройства, используемого для профилактического чрескожного коронарного вмешательства, с оптимальной медикаментозной терапией. Статистический анализ проводился с помощью SAS (версия 9.4). Первоначальный и окончательный план статистического анализа, а также краткое изложение изменений приведены в приложении (стр. 138–157). Исследование было зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov , NCT02316886 , и в настоящее время завершено.
Роль источника финансирования
Спонсоры исследования не играли никакой роли в разработке исследования, сборе данных, анализе данных, интерпретации данных или написании отчета.
Полученные результаты
В период с 23 сентября 2015 г. по 29 сентября 2021 г. 5627 пациентов прошли проверку на соответствие критериям; У 3562 пациентов были промежуточные поражения, не ограничивающие кровоток (фракционный резерв кровотока >0,80), которые оценивались с помощью интракоронарной визуализации ( рис. 1 ). Уязвимые бляшки были обнаружены у 1608 (45%) пациентов, все из которых были распределены случайным образом, но два (<1%) пациента были исключены из исследования из-за системных ошибок. В исследование были включены 1606 случайно выбранных пациентов с 1672 соответствующими критериями поражениями; 803 пациента (с 831 поражением) были отнесены к группе профилактического чрескожного коронарного вмешательства плюс оптимальная медикаментозная терапия и 803 пациента (с 841 поражением) были отнесены к группе оптимальной только медикаментозной терапии.
Рисунок 1. Профиль исследования
Исходные характеристики были хорошо сбалансированы между группами ( таблица 1 ). Средний возраст составил 65 лет (IQR 58–71). 1177 (73%) пациентов были мужчинами и 429 (27%) женщинами. У 490 (31%) пациентов был сахарный диабет. Данные о расовой или этнической принадлежности не собирались. У 1347 (84%) пациентов была стабильная ишемическая болезнь сердца, у 197 (12%) — нестабильная стенокардия, у 62 (4%) — недавно (в течение 1 недели) перенесён инфаркт миокарда. Чрескожное коронарное вмешательство по поводу нецелевых поражений было выполнено 576 (36%) включенным пациентам (у 1030 (64%) были только целевые поражения).
Таблица 1. Базовые характеристики
| Профилактическое чрескожное коронарное вмешательство плюс оптимальная медикаментозная терапия (n=803 [831 поражение]) | Только оптимальная медикаментозная терапия (n=803 [841 поражение]) | ||
|---|---|---|---|
| Возраст, лет | 64 (58–71) | 65 (59–71) | |
| Секс | |||
| Мужской | 606 (76%) | 571 (71%) | |
| Женский | 197 (25%) | 232 (29%) | |
| ИМТ, кг/м2 | 24·6 (22·9–26·5) | 24·7 (22·9–26·4) | |
| Диабет | |||
| Любой | 244 (30%) | 246 (31%) | |
| Требуется инсулин | 16 (2%) | 21 (3%) | |
| Гипертония | 519 (65%) | 536 (67%) | |
| Гиперлипидемия | 721 (90%) | 709 (88%) | |
| Нынешний курильщик | 136 (17%) | 139 (17%) | |
| Семейный анамнез преждевременной ишемической болезни сердца | 95 (12%) | 80 (10%) | |
| Перенесенный ранее инфаркт миокарда | 47 (6%) | 41 (5%) | |
| Предыдущее чрескожное коронарное вмешательство | 109 (14%) | 85 (11%) | |
| История сердечной недостаточности | 5 (1%) | 10 (1%) | |
| История цереброваскулярных заболеваний | 52 (6%) | 50 (6%) | |
| История заболеваний периферических артерий | 21 (3%) | 20 (2%) | |
| Мерцательная аритмия или трепетание предсердий | 15 (2%) | 7 (1%) | |
| Хроническая почечная недостаточность | 9 (1%) | 10 (1%) | |
| Клиническая картина | |||
| Стабильная стенокардия или тихая ишемия. | 670 (83%) | 677 (84%) | |
| Нестабильная стенокардия | 106 (13%) | 91 (11%) | |
| Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST | 18 (2%) | 28 (3%) | |
| Инфаркт миокарда с подъемом ST | 9 (1%) | 7 (1%) | |
| Фракция выброса левого желудочка | 63 (60–66) | 63 (60–66) | |
| Холестерин сыворотки, мг/дл | |||
| Общий холестерин | 148 (40) | 154 (40) | |
| Холестерин ЛПНП | 88 (34) | 93 (34) | |
| Холестерин ЛПВП | 46 (12) | 47 (12) | |
| Триглицериды, мг/дл | 138 (116) | 139 (99) | |
| Высокочувствительный С-реактивный белок, мг/дл | 0·07 (0·04–0·19) | 0·07 (0·04–0·18) | |
| Количество пораженных эпикардиальных коронарных артерий | |||
| Одно судно | 327 (41%) | 330 (41%) | |
| Два судна | 302 (38%) | 307 (38%) | |
| Три судна | 174 (22%) | 166 (21%) | |
| Количество целевых поражений (уязвимых бляшек) на одного пациента | 1 (1–1) | 1 (1–1) | |
| Квалификационные критерии целевых поражений | |||
| Минимальная площадь просвета <4·0 мм2с помощью серого ВСУЗИ или ОКТ | 809/831 (97%) | 817/841 (97%) | |
| Накопление бляшек >70% при ВВУЗИ с серой шкалой | 792/815 (97%) | 805/831 (97%) | |
| Большая бляшка, богатая липидами, по данным NIRS (maxLCBI 4 мм >315) | 99/348 (28%) | 94/369 (26%) | |
| Тонкая капсула фиброатеромы, определяемая с помощью ОКТ или радиочастотного ВСУЗИ. | 39/571 (7%) | 40/679 (6%) | |
| Местоположение целевого поражения | |||
| Левая передняя нисходящая артерия | 416/831 (50%) | 400/841 (48%) | |
| Левая огибающая артерия | 170/831 (20%) | 147/841 (17%) | |
| Правая коронарная артерия | 245/831 (29%) | 294/841 (35%) | |
| Медианные значения FFR целевых поражений | 0,87 (0,83–0,90) | 0,86 (0,83–0,90) | |
| Количественная коронарография целевых поражений | |||
| Диаметр стеноза | 56·6% (9·2) | 52·6% (9·8) | |
| Минимальный диаметр просвета, мм | 1·3 (0·3) | 1·5 (0·4) | |
| Диаметр эталонного сосуда, мм | 3·1 (0·4) | 3·1 (0·5) | |
| Длина поражения, мм | 23·6 (8·5) | 19·3 (8·3) | |
| Любое чрескожное коронарное вмешательство на целевом поражении, на одного пациента | 729/803 (91%) | 12/803 (1%) | |
| Имплантация стента с лекарственным покрытием | 491/729 (67%) | 7/12 (58%) | |
| Имплантация биоабсорбируемого каркаса | 237/729 (33%) | 5/12 (42%) | |
| Количество имплантированных стентов или каркасов | 1 (1–1) | 0 (0–0) | |
| Диаметр стента или каркаса, мм | 3·5 (3·0–3·5) | 3·3 (3·0–3·5) | |
| Общая длина стента или каркаса, мм | 23 (18–28) | 23 (18–28) | |
| Внутрисосудистая визуализация, используемая для оптимизации имплантации стента или каркаса. | 729/729 (100%) | 12/12 (100%) | |
| Любое чрескожное коронарное вмешательство при нецелевых поражениях на одного пациента | 290/803 (36%) | 286/803 (36%) | |
| Количество обработанных поражений | 0 (0–1) | 0 (0–1) | |
| Количество имплантированных стентов | 0 (0–1) | 0 (0–1) | |
| Диаметр стента, мм | 3·3 (3·0–3·5) | 3·3 (3·0–3·5) | |
| Общая длина стента, мм | 38 (23–51) | 38 (28–51) | |
Данные представляют собой медиану (IQR), n (%), среднее значение (SD) или n/N (%). FFR = фракционный резерв потока. ВСУЗИ = внутрисосудистое УЗИ. maxLCBI 4 мм = максимальный индекс липидного ядра в сегменте длиной 4 мм. NIRS = спектроскопия ближнего инфракрасного диапазона. ОКТ = оптическая когерентная томография.
* Определяется как уровень креатинина сыворотки ≥2,0 мг/дл или зависимость от хронического гемодиализа.
† Группа профилактического чрескожного коронарного вмешательства, n=485; группа оптимальной медикаментозной терапии n=358.
‡ Группа профилактического чрескожного коронарного вмешательства n=773; группа оптимальной медикаментозной терапии n=760.
§ Группа профилактического чрескожного коронарного вмешательства n=733; группа оптимальной медикаментозной терапии n=725.
¶ Группа профилактического чрескожного коронарного вмешательства n=732; группа оптимальной медикаментозной терапии n=727.
‖ Группа профилактического чрескожного коронарного вмешательства n=732; группа оптимальной медикаментозной терапии n=728.
** Группа профилактического чрескожного коронарного вмешательства n=392; группа оптимальной медикаментозной терапии n=326.
†† Знаменатели представляют количество поражений, которые были оценены по этим характеристикам с помощью одного или нескольких методов визуализации.
‡‡ Одному пациенту была проведена только баллонная ангиопластика.
Уязвимые бляшки были оценены с помощью внутрисосудистой ультрасонографии в оттенках серого у 1519 (95%) пациентов (1141 [71%] также проходили радиочастотное внутрисосудистое ультразвуковое исследование и 679 [42%] прошли оценку методом ближней инфракрасной спектроскопии) и с помощью оптической когерентной томографии у 87 ( 5%) пациентов ( приложение стр. 30 ). Анатомические характеристики и данные ангиографии и визуализации, оцененные в основной лаборатории, обобщены в таблице 1 и приложении (стр. 31–33). Медиана фракционного резерва кровотока для 1672 целевых поражений составила 0,86 (IQR 0,83–0,90), а их средний диаметр стеноза составил 54,5% (SD 9,7). По заранее определенным критериям уязвимости бляшек на одного пациента 1562 (97%) из 1606 пациентов соответствовали требованиям с минимальной площадью просвета менее 4,0 мм 2 , 1533 (96%) соответствовали требованиям с обременением бляшек более 70%, 186 (11%) квалифицировались с maxLCBI на 4 мм выше 315, а 77 (5%) квалифицировались как фиброатеромы с тонкой шляпкой. 1496 (89%) из 1672 поражений, выявленных оператором и зарегистрированных, имели по крайней мере два предварительно определенных при визуализации уязвимых признака уязвимых бляшек, оцененных основной лабораторией визуализации ( приложение стр. 31–33 ).
Чрескожное коронарное вмешательство при поражениях, не ограничивающих кровоток, было выполнено у 729 (91%) из 803 пациентов, назначенных для профилактического чрескожного коронарного вмешательства, с использованием биорезорбируемых сосудистых каркасов (у 237 [33%] из 729 пациентов) или кобальт-хромового эверолимуса. элюирующие металлические стенты (у 491 [67%]; рисунок 1 и таблица 1 ). В группе профилактического чрескожного коронарного вмешательства 74 (9%) пациента перешли на только медикаментозное лечение. В группе медикаментозной терапии 791 (99%) получали только медикаментозную терапию, а 12 (1%) пациентов перешли на чрескожное коронарное вмешательство. Наиболее распространенной причиной перекрестного исследования были предпочтения пациента или врача.
Использование лекарств и контроль факторов риска с течением времени показаны в приложении (стр. 48–50) . Использование двойной антиагрегантной терапии было более частым в группе чрескожного коронарного вмешательства, чем в группе только оптимальной медикаментозной терапии. Более половины пациентов в обеих группах принимали статины высокой интенсивности или статины средней интенсивности плюс эзетимиб в течение всего периода наблюдения ( приложение стр. 49 ). Средний уровень холестерина ЛПНП составил 64 мг/дл (СО 21) в обеих группах при последнем наблюдении. Стенокардия во время наблюдения наблюдалась нечасто в обеих группах ( приложение стр. 51 ).
Двухлетнее наблюдение для первичной оценки результатов было завершено у 1556 (97%) пациентов ( рис. 1). Медианная продолжительность наблюдения составила 4,3 года (IQR 2,6–6,1) в группе чрескожного коронарного вмешательства и 4,4 года (2,6–6,2) в группе только оптимальной медикаментозной терапии. Максимальная продолжительность наблюдения составила 7,9 лет в обеих группах.
Через 2 года первичный результат имел место у трех (0,4%) пациентов в группе профилактического чрескожного коронарного вмешательства и у 27 (3,4%) пациентов в группе оптимальной медикаментозной терапии (абсолютная разница –3,0 процентных пункта [ 95% ДИ от –4·4 до –1·8]; p=0·0003; таблица 2 и рисунок 2). Эффект профилактического чрескожного коронарного вмешательства был направленно последовательным для каждого компонента первичного комбинированного исхода. Кроме того, в апостериорном анализе совокупный уровень смертности от любой причины или инфаркта миокарда-мишени был последовательно ниже через 2 года при профилактическом чрескожном коронарном вмешательстве, чем при использовании только оптимальной терапии, как и совокупный уровень смертности от сердечного приступа. причины или инфаркт миокарда целевого сосуда (два [0,3%] пациента против одиннадцати [1,4%] пациентов; абсолютная разница –1,1 процентных пункта [95% ДИ от –2·0 до –0·2]). В течение всего периода наблюдения риск первичного исхода оставался ниже в группе профилактического чрескожного коронарного вмешательства, чем в группе только оптимальной медикаментозной терапии ( табл. 2). Риск комбинированного исхода, ориентированного на пациента, в виде смерти от всех причин, всех случаев инфаркта миокарда или любой реваскуляризации также был ниже в группе профилактического чрескожного коронарного вмешательства, чем в группе оптимальной медикаментозной терапии (таблица 2 и рисунок 2). Число пациентов, нуждавшихся в лечении профилактическим чрескожным коронарным вмешательством, составило 45,4 для предотвращения одного первичного исхода в течение 2 лет и 87,7 для предотвращения одной сердечной смерти или инфаркта миокарда в целевом сосуде в течение 2 лет. В течение всего периода наблюдения два тромбоза каркаса произошли в целевых поражениях в группе чрескожного коронарного вмешательства и три тромбоза стента произошли в нецелевых поражениях в группе оптимальной медикаментозной терапии (приложение стр. 35–37). Случаи инсульта и кровотечения не различались между двумя группами (приложение, стр. 35–37).
Таблица 2. Первичный комбинированный результат и ключевые вторичные комбинированные результаты в популяции, получающей лечение
| Профилактическое чрескожное коронарное вмешательство плюс оптимальная медикаментозная терапия (n=803) | Только оптимальная медикаментозная терапия (n=803) | Разница в частоте событий, процентные пункты (95% ДИ) | Коэффициент риска (95% ДИ) | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Первичный комбинированный результат | .. | .. | .. | 0,54 (от 0,33 до 0,87) | |
| Через 2 года (основной момент времени) | 3 (0,4%) | 27 (3·4%) | −3·0 (от −4·4 до −1·8) | 0·11 (от 0·03 до 0·36), p=0·0003 | |
| В 4 года | 17 (2,8%) | 37 (5·4%) | −2·6 (от −4·7 до 0·4) | .. | |
| В 7 лет | 26 (6·5%) | 47 (9·4%) | −2·9 (от −7·3 до 1·5) | .. | |
| Смерть по любой причине | .. | .. | .. | 0,61 (от 0,35 до 1,06) | |
| В 2 года | 4 (0,5%) | 10 (1·3%) | −0·8 (от −1·7 до 0·2) | .. | |
| В 4 года | 11 (1,8%) | 17 (2,6%) | −0·8 (от −2·4 до 0·8) | .. | |
| В 7 лет | 20 (5·2%) | 32 (7·4%) | −2·3 (от −6·0 до 1·5) | .. | |
| Смерть от сердечных причин | .. | .. | .. | 0,87 (от 0,31 до 2,39) | |
| В 2 года | 1 (0·1%) | 6 (0,8%) | −0·6 (от –1·3 до 0·02) | .. | |
| В 4 года | 5 (0,8%) | 7 (0,9%) | −0·1 (от −1·1 до 0·9) | .. | |
| В 7 лет | 7 (1·4%) | 8 (1·3%) | 0·1 (от −1·4 до 1·5) | .. | |
| Все инфаркты миокарда | .. | .. | .. | 0,79 (от 0,40 до 1,55) | |
| В 2 года | 9 (1·1%) | 13 (1,7%) | −0·5 (от –1·7 до 0·6) | .. | |
| В 4 года | 14 (2·0%) | 15 (2·0%) | −0·1 (от −1·5 до 1·4) | .. | |
| В 7 лет | 15 (2·4%) | 19 (3,5%) | −1·2 (от −3·4 до 1·0) | .. | |
| Инфаркт миокарда, связанный с целевым сосудом | .. | .. | .. | 0,62 (от 0,20 до 1,90) | |
| В 2 года | 1 (0·1%) | 6 (0,8%) | −0·6 (от –1·3 до 0·02) | .. | |
| В 4 года | 4 (0,6%) | 7 (10%) | −0·3 (от –1·3 до 0·6) | .. | |
| В 7 лет | 5 (1·0%) | 8 (1·4%) | −0·3 (от −1·7 до 1·1) | .. | |
| Любая реваскуляризация | .. | .. | .. | 0,66 (от 0,44 до 0,98) | |
| В 2 года | 14 (1,8%) | 29 (3,7%) | −1·9 (от −3·6 до −0·3) | .. | |
| В 4 года | 31 (4·6%) | 42 (6·1%) | −1·5 (от −4·0 до 0·9) | .. | |
| В 7 лет | 39 (8·5%) | 58 (12·4%) | −3·9 (от −8·9 до 1·2) | .. | |
| Реваскуляризация целевых сосудов, вызванная ишемией | .. | .. | .. | 0,44 (от 0,25 до 0,77) | |
| В 2 года | 1 (0·1%) | 19 (2·4%) | −2·3 (от −3·4 до −1·2) | .. | |
| В 4 года | 10 (1·7%) | 29 (4·4%) | −2·7 (от −4·6 до −0·8) | .. | |
| В 7 лет | 17 (4·9%) | 38 (8·0%) | −3·2 (от −7·4 до 1·1) | .. | |
| Госпитализация по поводу нестабильной или прогрессирующей стенокардии. | .. | .. | .. | 0·19 (от 0·06 до 0·54) | |
| В 2 года | 1 (0·1%) | 12 (1,5%) | −1·4 (от −2·3 до −0·5) | .. | |
| В 4 года | 4 (0,7%) | 16 (2·4%) | −1·7 (от −3·0 до −0·4) | .. | |
| В 7 лет | 4 (0,7%) | 21 (4·9%) | −4·2 (от −7·2 до −1·4) | .. | |
| Смерть от любой причины или инфаркт миокарда | .. | .. | .. | 0,62 (от 0,38 до 1,03) | |
| В 2 года | 5 (0,6%) | 15 (1,9%) | −1·3 (от −2·4 до −0·2) | .. | |
| В 4 года | 15 (2·4%) | 23 (3·4%) | −1·0 (от −2·8 до 0·9) | .. | |
| В 7 лет | 25 (6·2%) | 39 (8·6%) | −2·4 (от −6·4 до 1·6) | .. | |
| Сумма смертей от любой причины, всех инфарктов миокарда или любой реваскуляризации. | .. | .. | .. | 0,69 (от 0,50 до 0,95) | |
| В 2 года | 24 (3·0%) | 41 (5·2%) | −2·2 (от −4·1 до −0·2) | .. | |
| В 4 года | 48 (7·1%) | 61 (8·9%) | −1·8 (от −4·7 до 1·2) | .. | |
| В 7 лет | 65 (14·4%) | 92 (19·3%) | −4·9 (от −10·8 до 1·1) | .. | |
Предполагаемые различия были сведены в таблицу для заранее определенного момента времени оценки первичного результата (2 года), медианного времени наблюдения (4 года) и максимального времени наблюдения (7 лет).
* Отношения рисков указаны для профилактического чрескожного коронарного вмешательства по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией в течение всего периода наблюдения, за исключением первичного комбинированного результата через 2 года. 95% ДИ не были скорректированы для множественных сравнений, поэтому эти интервалы не следует использовать для вывода об окончательном эффекте лечения.
† Смерть от сердечных причин, инфаркт миокарда целевого сосуда, реваскуляризация целевого сосуда, вызванная ишемией, или госпитализация по поводу нестабильной или прогрессирующей стенокардии через 2 года.
Рисунок 2. Кривые времени до события для первичного комбинированного результата и ключевого вторичного комбинированного результата, ориентированного на пациента.
Результаты процедурной безопасности и нежелательные явления, связанные с чрескожным коронарным вмешательством, представлены в таблице 3 . У четырех (<1%) из 741 пациентов было в общей сложности пять острых нежелательных явлений, связанных с профилактическим чрескожным коронарным вмешательством. Количественная коронарная ангиография с измерениями в основной лаборатории по профилактическому чрескожному коронарному вмешательству представлена в приложении (стр. 34) .
Таблица 3. Результаты процедурной безопасности в популяции, получавшей лечение
| Профилактическое чрескожное коронарное вмешательство плюс оптимальная медикаментозная терапия (n=741) | Только оптимальная медикаментозная терапия (n=865) | |
|---|---|---|
| Пациенты без профилактического чрескожного коронарного вмешательства на нецелевых сосудах | ||
| Суммарное время чрескожного коронарного вмешательства, мин | 29 (18–45) | 0 |
| Общий объем использованного контрастного вещества, мл | 150 (120–200) | 0 |
| Пациенты с чрескожным коронарным вмешательством на нецелевых сосудах | ||
| Суммарное время чрескожного коронарного вмешательства, мин | 57 (40–73) | 46 (25–65) |
| Общий объем использованного контрастного вещества, мл | 250 (200–300) | 200 (150–250) |
| Любые острые нежелательные явления, связанные с чрескожным коронарным вмешательством. | ||
| Общий | 7 (<1%) | 3 (<1%) |
| Острый тромбоз стента или каркаса | 1 (<1%) | 1 (<1%) |
| Дистальная диссекция не ниже типа B | 1 (<1%) | 0 |
| Окклюзия боковой ветви | 3 (<1%) | 2 (<1%) |
| Дистальная эмболизация | 1 (<1%) | 0 |
| Коронарная перфорация | 1 (<1%) | 0 |
| Профилактика острых нежелательных явлений, связанных с чрескожным коронарным вмешательством | ||
| Общий | 4 (<1%) | 0 |
| Острый тромбоз стента или каркаса | 1 (<1%) | 0 |
| Дистальная диссекция не ниже типа B | 1 (<1%) | 0 |
| Окклюзия боковой ветви | 2 (<1%) | 0 |
| Дистальная эмболизация | 1 (<1%) | 0 |
| Коронарная перфорация | 0 | 0 |
Данные представляют собой медиану (IQR) или n (%).
* Группа профилактического чрескожного коронарного вмешательства n=461; группа оптимальной медикаментозной терапии n=569.
† Группа профилактического чрескожного коронарного вмешательства n=280; группа оптимальной медикаментозной терапии n=296.
‡ У одного пациента произошло два события.
Риск первичного исхода был ниже в группе профилактического чрескожного коронарного вмешательства, чем в группе оптимальной медикаментозной терапии в группах, получавших лечение и согласно протоколу ( приложение, стр. 38–47 ). Через 2 года и в течение всего периода наблюдения лечебный эффект профилактического чрескожного коронарного вмешательства последовательно снижался в большинстве подгрупп ( рисунок 3 ). Кроме того, в апостериорном анализе после лечения длительность профилактического чрескожного коронарного вмешательства оказалась более устойчивой при использовании металлических стентов, элюирующих кобальт-хром эверолимус, чем при использовании биорезорбируемых сосудистых каркасов ( приложение стр. 52).
Рисунок 3. Анализ подгрупп основного комбинированного результата при 2-летнем наблюдении и максимальном наблюдении.
Обсуждение
В исследовании PREVENT лечение уязвимых бляшек с помощью стратегии профилактического чрескожного коронарного вмешательства снижало совокупный риск смерти от сердечных причин, инфаркта миокарда целевого сосуда, реваскуляризации целевого сосуда, вызванной ишемией, или госпитализации по поводу нестабильной или прогрессирующей стенокардии через 2 года. по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией. Эта разница была обусловлена снижением каждого отдельного компонента совокупного результата и сохранялась на протяжении 7-летнего периода наблюдения. Профилактическое чрескожное коронарное вмешательство также снижало совокупный ориентированный на пациента риск смерти от всех причин, всех инфарктов миокарда или любой повторной реваскуляризации. Лечебный эффект профилактического чрескожного коронарного вмешательства был одинаковым для множества заранее определенных пациентов и анатомических подгрупп.
Уязвимые бляшки, как ограничивающие, так и не ограничивающие кровоток, подвергаются риску будущих неблагоприятных сердечных событий даже при оптимальной медикаментозной терапии.
Предложена концепция профилактического чрескожного коронарного вмешательства с целью пассивации уязвимых бляшек высокого риска;
потенциальный механизм заключается в том, что определенное количество неоинтимы, которая развивается над стентом или каркасом, функционально утолщает фиброзную капсулу, снижая риск ее разрыва. Этот механизм был показан в предыдущем рандомизированном исследовании, в котором профилактическое чрескожное коронарное вмешательство на уязвимых бляшках безопасно увеличило просвет коронарной артерии при 2-летнем наблюдении, снизило содержание липидов в бляшке и утолщило неоинтиму примерно на 210 мкм по сравнению с оптимальная медикаментозная терапия.
Однако это предыдущее исследование не было рассчитано на клинические результаты. В настоящее время программа PREVENT показала, что профилактическое чрескожное коронарное вмешательство может снизить двухлетний и долгосрочный риск серьезных сердечных событий, возникающих в сосудах, содержащих уязвимые бляшки, по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией. Риск всех нежелательных явлений (комбинированный исход, ориентированный на пациента) также был снижен при профилактическом чрескожном коронарном вмешательстве по сравнению с только оптимальной медикаментозной терапией. Важно отметить, что пациенты в обеих группах получали оптимальную медикаментозную терапию и строгий контроль факторов риска с достижением низких концентраций ЛПНП. Эти результаты позволяют предположить, что фокальное лечение уязвимых бляшек высокого риска может улучшить прогноз пациентов, помимо оптимальной медикаментозной терапии.
Предложена концепция профилактического чрескожного коронарного вмешательства с целью пассивации уязвимых бляшек высокого риска;
потенциальный механизм заключается в том, что определенное количество неоинтимы, которая развивается над стентом или каркасом, функционально утолщает фиброзную капсулу, снижая риск ее разрыва. Этот механизм был показан в предыдущем рандомизированном исследовании, в котором профилактическое чрескожное коронарное вмешательство на уязвимых бляшках безопасно увеличило просвет коронарной артерии при 2-летнем наблюдении, снизило содержание липидов в бляшке и утолщило неоинтиму примерно на 210 мкм по сравнению с оптимальная медикаментозная терапия.
Однако это предыдущее исследование не было рассчитано на клинические результаты. В настоящее время программа PREVENT показала, что профилактическое чрескожное коронарное вмешательство может снизить двухлетний и долгосрочный риск серьезных сердечных событий, возникающих в сосудах, содержащих уязвимые бляшки, по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией. Риск всех нежелательных явлений (комбинированный исход, ориентированный на пациента) также был снижен при профилактическом чрескожном коронарном вмешательстве по сравнению с только оптимальной медикаментозной терапией. Важно отметить, что пациенты в обеих группах получали оптимальную медикаментозную терапию и строгий контроль факторов риска с достижением низких концентраций ЛПНП. Эти результаты позволяют предположить, что фокальное лечение уязвимых бляшек высокого риска может улучшить прогноз пациентов, помимо оптимальной медикаментозной терапии.
Предыдущие исследования естественного течения показали, что большое количество бляшек, небольшая минимальная площадь просвета, высокое содержание липидов и тонкая фиброзная покрышка связаны с будущими сердечными событиями, специфичными для поражения, при этом риск увеличивается с увеличением количества присутствующих нежелательных явлений.
В этом исследовании требовалось как минимум два признака высокого риска, поскольку мы полагали, что этот критерий позволит выявить поражения с достаточным долгосрочным риском, чтобы оправдать фокальное лечение и перевесить потенциальные процедурные риски, связанные с профилактическим чрескожным коронарным вмешательством. Кроме того, имплантация стента или каркаса проводилась под контролем внутрисосудистой визуализации, чтобы минимизировать осложнения, связанные с процедурой, и оптимизировать долгосрочные результаты.
Эта практика может еще больше улучшить результаты профилактического чрескожного коронарного вмешательства, помимо только медикаментозной терапии.
В этом исследовании требовалось как минимум два признака высокого риска, поскольку мы полагали, что этот критерий позволит выявить поражения с достаточным долгосрочным риском, чтобы оправдать фокальное лечение и перевесить потенциальные процедурные риски, связанные с профилактическим чрескожным коронарным вмешательством. Кроме того, имплантация стента или каркаса проводилась под контролем внутрисосудистой визуализации, чтобы минимизировать осложнения, связанные с процедурой, и оптимизировать долгосрочные результаты.
Эта практика может еще больше улучшить результаты профилактического чрескожного коронарного вмешательства, помимо только медикаментозной терапии.
Клинические рекомендации в настоящее время рекомендуют чрескожное коронарное вмешательство только при поражениях, ограничивающих кровоток, или тех, которые ответственны за острые коронарные синдромы.
Однако исследования показали, что сердечно-сосудистые события возникают из-за уязвимых бляшек, независимо от того, ограничивают ли они кровоток, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.
В этом контексте основные результаты исследования PREVENT подтверждают необходимость расширения показаний для чрескожного коронарного вмешательства на уязвимые бляшки с высоким риском, не ограничивающие кровоток.
Однако исследования показали, что сердечно-сосудистые события возникают из-за уязвимых бляшек, независимо от того, ограничивают ли они кровоток, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.
В этом контексте основные результаты исследования PREVENT подтверждают необходимость расширения показаний для чрескожного коронарного вмешательства на уязвимые бляшки с высоким риском, не ограничивающие кровоток.
Кривые риска первичной конечной точки в пользу чрескожного коронарного вмешательства разошлись в течение 2 лет наблюдения и в дальнейшем были параллельными. В основе этого наблюдения может лежать несколько объяснений. Во-первых, новые уязвимые бляшки могут со временем развиваться в каждой группе и становиться клинически манифестирующими, что в равной степени способствует развитию событий как в группе профилактического чрескожного коронарного вмешательства, так и в контрольной группе. Во-вторых, в исследовании первоначально использовались биорезорбируемые сосудистые каркасы, пока они не были сняты с производства, после чего использовались металлические стенты, элюирующие эверолимус кобальт-хром. В популяции, получавшей лечение (приложение стр. 52), долгосрочная польза от профилактического чрескожного коронарного вмешательства оказалась выше при использовании металлических стентов, элюирующих кобальт-хром эверолимус, чем при использовании биорезорбируемых сосудистых каркасов из-за более высокой частоты тромбозов каркаса и -реваскуляризация очага поражения во время позднего (но не раннего) наблюдения. Это может объяснить некоторые поздние события, произошедшие позднее 2 лет в группе чрескожного коронарного вмешательства в анализе назначения лечения. И наоборот, кривые риска продолжали расширяться в течение 7 лет наблюдения у пациентов, получавших металлические стенты с кобальт-хромовым покрытием эверолимус по сравнению с только медикаментозной терапией. Однако, поскольку выбор каркасов вместо стентов не был случайным, а оптимальная техника имплантации каркаса разрабатывалась в ходе исследования, эти результаты следует рассматривать как генерирующие гипотезы. Тем не менее, обнадеживает тот факт, что отдаленные результаты после профилактического чрескожного коронарного вмешательства с использованием металлических стентов, элюирующих кобальт-хром эверолимус, были превосходными, а различия в пользу профилактического чрескожного коронарного вмешательства оставались значительными даже в течение 7 лет наблюдения.
Некоторые исследователи предположили, что наличие уязвимой бляшки может быть лучшим биомаркером пациента с высоким риском, чем выявление конкретного очагового поражения с риском разрыва бляшки в будущем.
Кроме того, уязвимость бляшек может быть динамическим состоянием — некоторые уязвимые бляшки могут стабилизироваться без каких-либо событий, тогда как стабильные бляшки могут трансформироваться и стать уязвимыми позже — и бляшки разной зрелости часто сосуществуют. До трех четвертей уязвимых бляшек могут эволюционировать до более стабильного фенотипа, пока пациент проходит высокоинтенсивную терапию статинами.
Ставя под вопрос необходимость (и эффективность) фокального профилактического лечения, нацеленного на уязвимые бляшки. Тем не менее, это исследование показало значительную пользу профилактического чрескожного коронарного вмешательства на уязвимых бляшках по сравнению с интенсивной гиполипидемической терапией. Необходимы дальнейшие исследования для оценки роли профилактического чрескожного коронарного вмешательства в сочетании с более мощными фармакотерапевтическими препаратами, такими как ингибиторы PCSK9.
Кроме того, уязвимость бляшек может быть динамическим состоянием — некоторые уязвимые бляшки могут стабилизироваться без каких-либо событий, тогда как стабильные бляшки могут трансформироваться и стать уязвимыми позже — и бляшки разной зрелости часто сосуществуют. До трех четвертей уязвимых бляшек могут эволюционировать до более стабильного фенотипа, пока пациент проходит высокоинтенсивную терапию статинами.
Ставя под вопрос необходимость (и эффективность) фокального профилактического лечения, нацеленного на уязвимые бляшки. Тем не менее, это исследование показало значительную пользу профилактического чрескожного коронарного вмешательства на уязвимых бляшках по сравнению с интенсивной гиполипидемической терапией. Необходимы дальнейшие исследования для оценки роли профилактического чрескожного коронарного вмешательства в сочетании с более мощными фармакотерапевтическими препаратами, такими как ингибиторы PCSK9.
Наше исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, исследование было открытым, что выявило риски эффекта плацебо и систематической ошибки в результатах. Однако тот факт, что профилактическое чрескожное коронарное вмешательство снижает частоту объективных событий, таких как сердечная смерть и инфаркт миокарда, позволяет предположить, что полученные результаты верны. Во-вторых, наблюдаемая частота первичного исхода была существенно ниже ожидаемой в обеих группах, особенно после профилактического чрескожного коронарного вмешательства. В основу этого вывода могут лежать несколько объяснений: (1) у большинства пациентов наблюдались хронические коронарные синдромы, а целевые поражения исследования были относительно короткими и имели большой диаметр эталонного сосуда; (2) внутрисосудистая визуализация использовалась для проведения профилактических процедур чрескожного коронарного вмешательства, что могло снизить частоту событий примерно на 50%, включая смерть и инфаркт миокарда; (3) постоянное совершенствование оборудования и техники чрескожного коронарного вмешательства, а также медикаментозной терапии; и (4) отличный контроль факторов риска, особенно риска ЛПНП. Тем не менее, количество рандомизированных пациентов было достаточным, чтобы показать пользу профилактического чрескожного коронарного вмешательства, учитывая наблюдаемую разницу в рисках. Однако, хотя только 50 (3%) пациентов были потеряны для наблюдения в течение 2 лет, учитывая низкую частоту событий, мы не можем исключить некоторое влияние, которое эти недостающие данные могли оказать на первичные результаты исследования. В-третьих, выбор метода визуализации для оценки уязвимости бляшек был оставлен на усмотрение оператора и не был назначен случайным образом. В этом отношении основными факторами, определяющими уязвимость бляшки в этом исследовании, были минимальная площадь просвета менее 4 мм 2 и количество бляшек более 70% по данным внутрисосудистого УЗИ. Необходимы исследования для определения оптимальной техники визуализации и критериев высокого риска для идентификации уязвимых бляшек. Более того, операторы всех участвующих центров имели опыт как оценки физиологии, так и интракоронарной визуализации; 1496 (89%) из 1672 поражений, выявленных оператором и зарегистрированных, имели по крайней мере два предварительно определенных при визуализации уязвимых признака уязвимых бляшек, оцененных основной лабораторией визуализации ( приложение стр. 31–33).). Этот низкий уровень расхождений (11%), отражающий потенциальное чрезмерное лечение, вряд ли оказал существенное влияние на общие результаты, учитывая превосходный профиль безопасности современных стентов с лекарственным покрытием, хотя целью должна быть 100% точность. Однако потенциальная проблема с обобщением заключается в том, что использование интракоронарной визуализации для обнаружения уязвимых бляшек еще не является глобальным стандартом, поэтому операторам, не привыкшим к использованию интракоронарной визуализации для обнаружения уязвимых бляшек в реальном времени, потребуется короткий период специального обучения перед внедрением. этой техники. В-четвертых, 74 (9%) из 803 пациентов в основной группе профилактическое ЧКВ не проводилось, а в группе оптимальной медикаментозной терапии ЧКВ было выполнено у 12 (1%) из 803 больных. Тем не менее, результаты в группах пациентов, получавших лечение и получавших лечение по протоколу, соответствовали результатам анализа по назначению лечения. В-пятых, тестирование взаимодействия подгрупп предполагает, что долгосрочные результаты профилактического чрескожного коронарного вмешательства по первичной конечной точке могут быть лучше у пациентов со средним стенозом целевого поражения по оценке места поражения более 55%, у тех, у кого было чрескожное коронарное вмешательство нецелевого сосуда и с использованием металлических стентов, элюирующих эверолимус, кобальта и хрома, а не биорезорбируемых сосудистых каркасов. Однако эти наблюдения в подгруппах отсутствовали через 2 года (время наступления первичной конечной точки) и не были скорректированы с учетом более чем 20 множественных сравнений, и поэтому их следует рассматривать только как генерирующие гипотезы. В-шестых, в настоящем исследовании не были собраны данные для изучения экономической эффективности стратегии профилактического чрескожного коронарного вмешательства. В-седьмых, использование двойной антиагрегантной терапии было выше в группе профилактического чрескожного коронарного вмешательства, чем в группе оптимальной медикаментозной терапии. Длительная двойная антиагрегантная терапия свыше 6 месяцев не показала пользы после чрескожного коронарного вмешательства при тропонин-негативном остром или хроническом коронарном синдроме. (представляющее подавляющее большинство пациентов, включенных в это исследование), и поэтому маловероятно, что они способствовали различиям между группами. Кроме того, хотя случаев острого закрытия сосудов или определяемого разрушения бляшек, вызванных интракоронарной визуализацией, не произошло, мы не можем исключить возможность того, что интракоронарная визуализация в контрольной группе могла привести к денудации эндотелия и поздним событиям у некоторых пациентов. Однако такие события могут также возникнуть после инструментальной обработки нелеченых атеросклеротических сегментов в группе профилактического чрескожного коронарного вмешательства. В-восьмых, мы включали только пациентов с уязвимыми бляшками, обнаруженными при визуализации, которые имели стеноз визуального ангиографического диаметра по данным визуальной ангиографии 50% или более и были отрицательными по фракционному резерву кровотока. Настоящее исследование не дает информации о результатах профилактического чрескожного коронарного вмешательства при уязвимых бляшках со стенозом визуального ангиографического диаметра менее 50%. Тем не менее, средний стеноз диаметра бляшек по лабораторной оценке, вызывающий будущие события, составляет примерно 47%. Что коррелирует со стенозом диаметра, оцененным на месте, примерно на 55–60% (поскольку места обычно переоценивают тяжесть поражения по сравнению с данными основных лабораторных исследований). Таким образом, вполне вероятно, что участвующие операторы определили большинство поражений, требующих лечения, которые могли вызвать сердечно-сосудистые события в среднесрочной перспективе, о чем дополнительно свидетельствует тот факт, что двухлетняя частота отказов целевых сосудов составляла всего 0,4% при профилактическом чрескожном вмешательстве. группа коронарного вмешательства. Наконец, в исследование были включены только жители Южной Кореи, Японии, Тайваня и Новой Зеландии, и только 27% пациентов были женщинами, что могло ограничить возможность обобщения исследования. Продолжающиеся испытания профилактического чрескожного коронарного вмешательства на уязвимые бляшки проводятся в разных регионах (например, NCT05333068 , NCT05027984 , NCT05669222 и NCT05599061) и необходимы для подтверждения или опровержения наших выводов. Кроме того, у большинства пациентов в этом исследовании наблюдались хронические коронарные синдромы. Уязвимые бляшки могут встречаться чаще и биологически более активными у пациентов с тропонин-положительными острыми коронарными синдромами. Продолжающиеся исследования также рассматривают роль профилактического чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с недавним инфарктом миокарда (например, NCT05027984 , NCT05669222 и NCT05599061).
В заключение, в исследовании PREVENT у пациентов с уязвимыми бляшками, не ограничивающими кровоток, профилактическое чрескожное коронарное вмешательство в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией привело к снижению частоты серьезных нежелательных сердечных событий в течение длительного периода наблюдения по сравнению с только оптимальной медикаментозной терапией. . Наши ключевые результаты могут дать новое представление о потенциальном влиянии профилактического чрескожного коронарного вмешательства на уязвимые бляшки высокого риска, не ограничивающие кровоток.
Авторы
S-JP, J-MA, D-YK, GWS и D-WP задумали и разработали исследование. S-JP, J-MA и D-WP получили финансирование на исследования. S-JP, J-MA, D-YK, S-CY, Y-KA, W-JK, C-WN, J-OJ, I-HC, HS, H-LK, J-YH, S-HH, Данные были получены B-KL, THA, K-YC, JKC, DS и D-WP. S-JP, J-MA, D-YK, S-CY, GWS и D-WP проанализировали и интерпретировали данные. S-CY провел статистический анализ. S-JP, J-MA, D-YK, S-CY, Y-KA, W-JK, C-WN, J-OJ, I-HC, HS, H-LK, J-YH, S-HH, B-KL, THA, K-YC, JKC, DS и D-WP предоставили административную, техническую или логистическую поддержку. S-JP, J-MA, D-YK, GWS и D-WP подготовили черновик рукописи. Все авторы внесли свой вклад в критическую доработку рукописи на предмет важного интеллектуального содержания и одобрили окончательную версию для подачи. S-JP, J-MA, D-YK и D-WP получили доступ к данным и проверили их. Все авторы имели доступ ко всем включенным в исследование данным. Все авторы несли окончательную ответственность за решение о публикации. Все авторы ручаются за точность и полноту данных, а также за соответствие исследования протоколу. Главный исследователь имел неограниченный доступ к данным, вел базу данных и подготовил первый вариант рукописи.
Обмен данными
Обезличенные данные отдельных участников будут переданы исследователям, чье предложенное использование данных было одобрено руководящим комитетом исследования. Любые соответствующие запросы по обмену данными следует отправлять соответствующему автору по электронной почте.
Декларация интересов
S-JP сообщает о грантах на исследования и гонорарах докладчиков от Abbott Vascular, Medtronic, Daiichi-Sankyo, ChongKunDang Pharm, Daewoong Pharm и Edwards. D-YK сообщает о гонорарах за выступления от Abbott Vascular, Daiichi-Sankyo, Viatris, Boryoung и Daewoong Pharm. Y-KA сообщает о грантах на исследования от Boston Scientific, Medtronic, Abbott и DioMedical. C-WN сообщает о гранте на исследования от Abbott. J-OJ сообщает о гонорарах спикеров от Medtronic. HS сообщает о гонорарах за докладчиков от Abbott Vascular и Boston Scientific. H-LK сообщает о грантах и гонорарах лекторов от Abbott Vascular и Boston Scientific. J-YH сообщает о грантах на исследования и гонорарах докладчиков от Abbott Vascular, Biotronik, Boston Scientific и Medtronic. K-YC сообщает о гранте на исследования от Biotronik и Medtronik. GSM сообщает о гонорарах от Boston Scientific, Abbott, SpectraWave и Gentuity. GWS сообщает о гонорарах докладчиков от Medtronic, Pulnovo, Infraredx, Abiomed, Abbott, Amgen и Boehringer Ingelheim; гонорары консультантов от Daiichi Sankyo, Ablative Solutions, CorFlow, Apollo Therapeutics, Cardiomech, Gore, Robocath, Miracor, Vectorious, Abiomed, Valfix, TherOx, HeartFlow, Neovasc, Ancora, Elucid Bio, Occlutech, Impulse Dynamics, Adona Medical, Millennia Biopharma, и Окситоп; акции или опционы на акции от Ancora, Cagent, Applied Therapeutics, семейства фондов Biostar, SpectraWave, Orchestra Biomed, Aria, Cardiac Success, Valfix и Xenter; и гранты от Abbott, Abiomed, Bioventrix, сердечно-сосудистых систем, Phillips, Biosense-Webster, Shockwave, Vascular Dynamics, Pulnovo и V-wave за пределами представленной работы; а дочь GWS работает в IQVIA. D-WP сообщает о грантах на исследования и гонорарах докладчиков от Abbott Vascular, Medtronic, Daiichi-Sankyo, Edwards Lifescience, ChongKunDang Pharm и Daewoong Pharm. Все остальные авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов, имеющих отношение к содержанию данной статьи.
Благодарности
Это исследование финансировалось Фондом сердечно-сосудистых исследований, Abbott, Yuhan Corp, CAH-Cordis, Philips и Infraredx, компанией Nipro. Мы благодарим сотрудников исследования PREVENT, других сотрудников лабораторий катетеризации сердца в участвующих центрах и координаторов исследования за их усилия по сбору клинических данных и обеспечению их точности и полноты.
Примечание редакции: Группа Lancet занимает нейтральную позицию в отношении территориальных претензий, изложенных в опубликованных текстах, и институциональной принадлежности.
Методы
Дизайн исследования и участники
Исследование «Профилактическое коронарное вмешательство при стенозе с функционально незначимыми уязвимыми бляшками» (PREVENT) представляло собой многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование, инициированное исследователем. Исследование проводилось в 15 исследовательских больницах в четырех странах (Южная Корея, Япония, Тайвань и Новая Зеландия). Подробная информация об участвующих следователях и организации судебного разбирательства содержится в приложении (стр. 3–7) . Дизайн и методы исследования были опубликованы ранее.
Протокол исследования был одобрен наблюдательным советом учреждения (номер 2015–1040) и комитетом по этике в каждом участвующем центре. Независимый совет по безопасности и мониторингу данных утвердил первоначальный протокол исследования и последующие поправки и периодически контролировал безопасность пациентов ( приложение, стр. 6, 113 ). Все пациенты предоставили письменное информированное согласие. Исходный и окончательный протокол, а также краткое изложение изменений приведены в приложении (стр. 53–137) .
Протокол исследования был одобрен наблюдательным советом учреждения (номер 2015–1040) и комитетом по этике в каждом участвующем центре. Независимый совет по безопасности и мониторингу данных утвердил первоначальный протокол исследования и последующие поправки и периодически контролировал безопасность пациентов ( приложение, стр. 6, 113 ). Все пациенты предоставили письменное информированное согласие. Исходный и окончательный протокол, а также краткое изложение изменений приведены в приложении (стр. 53–137) .
На предмет включения в исследование оценивались пациенты в возрасте 18 лет и старше со стабильной ишемической болезнью сердца или острым коронарным синдромом, перенесшие катетеризацию сердца. Поражения, ограничивающие кровоток, с фракционным резервом кровотока 0,80 или менее, а также поражения, вызывающие острый коронарный синдром, перед рандомизацией лечились с помощью чрескожного коронарного вмешательства с использованием металлических стентов с лекарственным покрытием. Все необработанные, не являющиеся виновниками поражения (т.е. те, которые явно не были ответственны за клинический синдром) со стенозом ангиографического диаметра 50% или более по данным визуальной оценки места, функционально оценивались по фракционному резерву кровотока. Любые промежуточные, не ограничивающие поток (фракционный резерв кровотока >0,80), не виновные поражения затем оценивались с помощью интракоронарной визуализации с помощью внутрисосудистого УЗИ в оттенках серого, внутрисосудистого радиочастотного УЗИ, комбинации внутрисосудистого УЗИ в оттенках серого и ближнего сканирования. -инфракрасная спектроскопия или оптическая когерентная томография по усмотрению обученных интервенционных кардиологов. Уязвимые бляшки определяли как поражения, обладающие по меньшей мере двумя из следующих четырех характеристик: минимальная площадь просвета менее 4,0 мм 2 по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования или оптической когерентной томографии; наличие бляшек более 70% по данным внутрисосудистого УЗИ; бляшка, богатая липидами, по данным ближней инфракрасной спектроскопии (определяется как максимальный индекс нагрузки липидного ядра в пределах любой длины отступа 4 мм [maxLCBI 4 мм ] >315); или фиброатерома с тонкой шляпкой, обнаруженная с помощью радиочастотной внутрисосудистой ультрасонографии или оптической когерентной томографии (определяемая как ≥10% сливающегося некротического ядра с > 30 °, примыкающего к просвету в трех последовательных кадрах при радиочастотном внутрисосудистом ультразвуковом исследовании или как липидная бляшка с дугой > 90 °). и толщина фиброзной капсулы <65 мкм по данным оптической когерентной томографии). Основными критериями исключения были предшествующее аортокоронарное шунтирование, ранее стентированные целевые поражения, пациенты с тремя и более целевыми поражениями или двумя целевыми поражениями в одной и той же коронарной артерии, сильно кальцинированные или ангулярные поражения или бифуркационные поражения, требующие применения двух стентов. Полные критерии включения и исключения перечислены в приложении (стр. 8–9) ; Более подробная информация о фракционном резерве кровотока и оценках визуализации также представлена в приложении (стр. 10–12) . Во время включения пациентов исследователи в каждом участвующем центре оценивали исходные коронарные ангиограммы, фракционный резерв кровотока и критерии интракоронарной визуализации во время включения в исследование; окончательное право на участие основывалось на этих местных решениях. После завершения набора данные визуализации были централизованно оценены в независимой базовой лаборатории Фонда сердечно-сосудистых исследований (Сеул, Южная Корея) в соответствии с установленным протоколом исследования ( приложение стр. 10–12).). Хотя большинство участвующих центров имели опыт использования как коронарной физиологической оценки, так и внутрисосудистой визуализации, обратная связь иногда была необходима на раннем этапе исследования, которое проводилось путем обучения на месте ключевыми исследователями в Медицинском центре Асан (Сеул, Южная Корея). в связи с основной лабораторией (приложение стр. 12). Данные о поле пациента были собраны из медицинских записей.
Рандомизация и маскирование
Подходящие пациенты с одной или двумя уязвимыми бляшками, не ограничивающими кровоток, были рандомизированы (1:1) в группу чрескожного коронарного вмешательства плюс оптимальная медикаментозная терапия или только оптимальная медикаментозная терапия. Рандомизация проводилась с помощью веб-системы с перестановочными размерами блоков 4 или 6, стратифицированными по наличию или отсутствию диабета и наличию или отсутствию сопутствующего чрескожного коронарного вмешательства в целевом сосуде, не изучаемом. Была использована сгенерированная компьютером последовательность рандомизации, и независимый статистик, не связанный со спонсором, составил список рандомизации. Участвующие врачи или исследовательский персонал в каждом учреждении регистрировали участников и распределяли их по группам исследования после доступа к компьютеризированной интерактивной веб-системе реагирования. Независимый комитет по клиническим мероприятиям был замаскирован под групповое задание.
Процедуры
В течение начального периода набора в исследование было выполнено чрескожное коронарное вмешательство на уязвимых бляшках с использованием биорезорбируемых сосудистых каркасов (Absorb; Abbott, Санта-Клара, Калифорния, США). После вывода с рынка биорезорбируемых сосудистых каркасов в качестве стандартного устройства при чрескожном коронарном вмешательстве стали использовать кобальт-хромовые металлические стенты, элюирующие эверолимус (Xience; Abbott, Санта-Клара, Калифорния, США). Исполнительный и руководящий комитеты приняли решение об этом изменении, и 23 июля 2017 года независимый совет по безопасности и мониторингу данных одобрил его. Внутрисосудистая визуализация всех целевых поражений у включенных пациентов проводилась для руководства чрескожным коронарным вмешательством. После чрескожного коронарного вмешательства пациенты получали двойную антиагрегантную терапию в течение как минимум 6 или 12 месяцев в зависимости от клинической картины и анатомической сложности (приложение стр. 13). Оптимальная медикаментозная терапия в обеих группах заключалась в адекватной модификации образа жизни и интенсивных фармакологических вмешательствах в соответствии с современными рекомендациями медикаментозной терапии вторичной профилактики.
Настоятельно рекомендовалась терапия статинами в высоких дозах, но она была оставлена на усмотрение местных исследователей. Дополнительная информация об оптимальной медикаментозной терапии содержится в протоколе исследования (приложение, стр. 106–107).
Клиническое наблюдение проводилось через 1, 6, 12 и 24 месяца после рандомизации и в дальнейшем каждый год. Наблюдение продолжалось ежегодно за всеми включенными в исследование пациентами до тех пор, пока последнему включенному пациенту не исполнилось 2 года после рандомизации. Вся информация о нежелательных клинических явлениях, контроле факторов риска и сопутствующем сердечно-сосудистом лечении систематически собиралась при каждом посещении. Окончательная клиническая оценка всех участников исследования состоялась 30 сентября 2023 года. Перекрестная проверка статуса выживаемости проводилась с использованием базы данных Корейского национального медицинского страхования.
Результаты
Первичной конечной точкой была смерть от сердечных причин, инфаркт миокарда целевого сосуда, реваскуляризация целевого сосуда, вызванная ишемией, или госпитализация по поводу нестабильной или прогрессирующей стенокардии, все через 2 года после рандомизации. Вторичными исходами были отдельные компоненты первичного комбинированного исхода, смерть по любой причине, любой инфаркт миокарда, любая реваскуляризация, определенный тромбоз стента или каркаса, инсульт, кровотечения, статус стенокардии, процедурные осложнения и ориентированный на пациента комплекс всех исходов. вызвать смерть, все инфаркты миокарда или любую повторную реваскуляризацию. Полные списки и определения всех результатов исследований приведены в приложении (стр. 14–24) . Также сообщается подробный список результатов процедурной безопасности и серьезных нежелательных явлений. Безопасность исследовали путем регистрации нежелательных явлений, показателей жизнедеятельности, клинических лабораторных оценок и параметров электрокардиограммы. Клинические результаты периодически оценивались независимым комитетом по клиническим событиям. Решение о положительном событии основывалось на заранее определенных определениях, требующих проверки события на основе собранных первичных документов.
статистический анализ
Из предыдущих исследований, мы предположили, что частота первичного исхода через 2 года составит 8,5% для группы профилактического чрескожного коронарного вмешательства и 12,0% для группы только медикаментозной терапии, что соответствует 30% относительному снижению риска. Размер выборки в 1600 пациентов обеспечил 80%-ную мощность при двустороннем уровне значимости 5%, предполагая 7%-ную потерю для последующего наблюдения и частоту пересечения. Более подробная информация об оценке размера выборки содержится в приложении (стр. 25). Подробные статистические методы приведены в приложении (стр. 26–27).
Все основные анализы проводились в популяции, получавшей лечение. Анализ чувствительности проводился в популяции, получавшей лечение (пациенты анализировались по лечению, которое они фактически получали) и в популяции по протоколу (пациенты анализировались в соответствии с назначенной им группой лечения, только если они действительно получали назначенное лечение). Оценки времени до первого события были рассчитаны с использованием методологии Каплана-Мейера и сопоставлены с критерием лог-ранга. Эффекты лечения оценивались с помощью регрессии пропорциональных рисков Кокса и представлены как отношения рисков (ОР) с 95% ДИ. Предположение о пропорциональных рисках было подтверждено с использованием остатков Шенфельда и визуальной оценки графиков log(-log). Абсолютные различия и 95% ДИ для первичных и вторичных результатов были рассчитаны с использованием оценок Каплана-Мейера и стандартных ошибок Гринвуда.
Через 2 года (первичный результат), 4 года (средний срок наблюдения) и 7 лет (максимальный срок наблюдения). ДИ не были скорректированы для множественных сравнений, поэтому эти интервалы не следует использовать для вывода об окончательном эффекте лечения. Были проведены заранее определенные анализы подгрупп (возраст, пол, диабет, острый коронарный синдром, чрескожное коронарное вмешательство на нецелевом сосуде, медианное значение стеноза диаметра, медианное значение фракционного резерва кровотока, инструменты скрининга интракоронарной визуализации и методы профилактического чрескожного коронарного вмешательства). с моделями, включающими термин взаимодействия. Все сравнения проводились с помощью двусторонних тестов. В качестве апостериорного анализа мы оценили жесткие клинические конечные точки, включая смерть от любой причины или инфаркта миокарда-мишени и смерть от сердечных причин или инфаркта миокарда-мишени. Мы также сравнили первичные результаты в популяции, получавшей лечение, в зависимости от типа устройства, используемого для профилактического чрескожного коронарного вмешательства, с оптимальной медикаментозной терапией. Статистический анализ проводился с помощью SAS (версия 9.4). Первоначальный и окончательный план статистического анализа, а также краткое изложение изменений приведены в приложении (стр. 138–157) . Исследование было зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov , NCT02316886, и в настоящее время завершено.
Через 2 года (первичный результат), 4 года (средний срок наблюдения) и 7 лет (максимальный срок наблюдения). ДИ не были скорректированы для множественных сравнений, поэтому эти интервалы не следует использовать для вывода об окончательном эффекте лечения. Были проведены заранее определенные анализы подгрупп (возраст, пол, диабет, острый коронарный синдром, чрескожное коронарное вмешательство на нецелевом сосуде, медианное значение стеноза диаметра, медианное значение фракционного резерва кровотока, инструменты скрининга интракоронарной визуализации и методы профилактического чрескожного коронарного вмешательства). с моделями, включающими термин взаимодействия. Все сравнения проводились с помощью двусторонних тестов. В качестве апостериорного анализа мы оценили жесткие клинические конечные точки, включая смерть от любой причины или инфаркта миокарда-мишени и смерть от сердечных причин или инфаркта миокарда-мишени. Мы также сравнили первичные результаты в популяции, получавшей лечение, в зависимости от типа устройства, используемого для профилактического чрескожного коронарного вмешательства, с оптимальной медикаментозной терапией. Статистический анализ проводился с помощью SAS (версия 9.4). Первоначальный и окончательный план статистического анализа, а также краткое изложение изменений приведены в приложении (стр. 138–157) . Исследование было зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov , NCT02316886, и в настоящее время завершено.
Роль источника финансирования
Спонсоры исследования не играли никакой роли в разработке исследования, сборе данных, анализе данных, интерпретации данных или написании отчета.
Полученные результаты
В период с 23 сентября 2015 г. по 29 сентября 2021 г. 5627 пациентов прошли проверку на соответствие критериям; У 3562 пациентов были промежуточные поражения, не ограничивающие кровоток (фракционный резерв кровотока >0,80), которые оценивались с помощью интракоронарной визуализации ( рис. 1). Уязвимые бляшки были обнаружены у 1608 (45%) пациентов, все из которых были распределены случайным образом, но два (<1%) пациента были исключены из исследования из-за системных ошибок. В исследование были включены 1606 случайно выбранных пациентов с 1672 соответствующими критериями поражениями; 803 пациента (с 831 поражением) были отнесены к группе профилактического чрескожного коронарного вмешательства плюс оптимальная медикаментозная терапия и 803 пациента (с 841 поражением) были отнесены к группе оптимальной только медикаментозной терапии.
Рисунок 1. Профиль исследования
Исходные характеристики были хорошо сбалансированы между группами (таблица 1). Средний возраст составил 65 лет (IQR 58–71). 1177 (73%) пациентов были мужчинами и 429 (27%) женщинами. У 490 (31%) пациентов был сахарный диабет. Данные о расовой или этнической принадлежности не собирались. У 1347 (84%) пациентов была стабильная ишемическая болезнь сердца, у 197 (12%) — нестабильная стенокардия, у 62 (4%) — недавно (в течение 1 недели) перенесён инфаркт миокарда. Чрескожное коронарное вмешательство по поводу нецелевых поражений было выполнено 576 (36%) включенным пациентам (у 1030 (64%) были только целевые поражения).
Таблица 1. Базовые характеристики
| Профилактическое чрескожное коронарное вмешательство плюс оптимальная медикаментозная терапия (n=803 [831 поражение]) | Только оптимальная медикаментозная терапия (n=803 [841 поражение]) | ||
|---|---|---|---|
| Возраст, лет | 64 (58–71) | 65 (59–71) | |
| Секс | |||
| Мужской | 606 (76%) | 571 (71%) | |
| Женский | 197 (25%) | 232 (29%) | |
| ИМТ, кг/м2 | 24·6 (22·9–26·5) | 24·7 (22·9–26·4) | |
| Диабет | |||
| Любой | 244 (30%) | 246 (31%) | |
| Требуется инсулин | 16 (2%) | 21 (3%) | |
| Гипертония | 519 (65%) | 536 (67%) | |
| Гиперлипидемия | 721 (90%) | 709 (88%) | |
| Нынешний курильщик | 136 (17%) | 139 (17%) | |
| Семейный анамнез преждевременной ишемической болезни сердца | 95 (12%) | 80 (10%) | |
| Перенесенный ранее инфаркт миокарда | 47 (6%) | 41 (5%) | |
| Предыдущее чрескожное коронарное вмешательство | 109 (14%) | 85 (11%) | |
| История сердечной недостаточности | 5 (1%) | 10 (1%) | |
| История цереброваскулярных заболеваний | 52 (6%) | 50 (6%) | |
| История заболеваний периферических артерий | 21 (3%) | 20 (2%) | |
| Мерцательная аритмия или трепетание предсердий | 15 (2%) | 7 (1%) | |
| Хроническая почечная недостаточность | 9 (1%) | 10 (1%) | |
| Клиническая картина | |||
| Стабильная стенокардия или тихая ишемия. | 670 (83%) | 677 (84%) | |
| Нестабильная стенокардия | 106 (13%) | 91 (11%) | |
| Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST | 18 (2%) | 28 (3%) | |
| Инфаркт миокарда с подъемом ST | 9 (1%) | 7 (1%) | |
| Фракция выброса левого желудочка | 63 (60–66) | 63 (60–66) | |
| Холестерин сыворотки, мг/дл | |||
| Общий холестерин | 148 (40) | 154 (40) | |
| Холестерин ЛПНП | 88 (34) | 93 (34) | |
| Холестерин ЛПВП | 46 (12) | 47 (12) | |
| Триглицериды, мг/дл | 138 (116) | 139 (99) | |
| Высокочувствительный С-реактивный белок, мг/дл | 0·07 (0·04–0·19) | 0·07 (0·04–0·18) | |
| Количество пораженных эпикардиальных коронарных артерий | |||
| Одно судно | 327 (41%) | 330 (41%) | |
| Два судна | 302 (38%) | 307 (38%) | |
| Три судна | 174 (22%) | 166 (21%) | |
| Количество целевых поражений (уязвимых бляшек) на одного пациента | 1 (1–1) | 1 (1–1) | |
| Квалификационные критерии целевых поражений | |||
| Минимальная площадь просвета <4·0 мм2с помощью серого ВСУЗИ или ОКТ | 809/831 (97%) | 817/841 (97%) | |
| Накопление бляшек >70% при ВВУЗИ с серой шкалой | 792/815 (97%) | 805/831 (97%) | |
| Большая бляшка, богатая липидами, по данным NIRS (maxLCBI 4 мм >315) | 99/348 (28%) | 94/369 (26%) | |
| Тонкая капсула фиброатеромы, определяемая с помощью ОКТ или радиочастотного ВСУЗИ. | 39/571 (7%) | 40/679 (6%) | |
| Местоположение целевого поражения | |||
| Левая передняя нисходящая артерия | 416/831 (50%) | 400/841 (48%) | |
| Левая огибающая артерия | 170/831 (20%) | 147/841 (17%) | |
| Правая коронарная артерия | 245/831 (29%) | 294/841 (35%) | |
| Медианные значения FFR целевых поражений | 0,87 (0,83–0,90) | 0,86 (0,83–0,90) | |
| Количественная коронарография целевых поражений | |||
| Диаметр стеноза | 56·6% (9·2) | 52·6% (9·8) | |
| Минимальный диаметр просвета, мм | 1·3 (0·3) | 1·5 (0·4) | |
| Диаметр эталонного сосуда, мм | 3·1 (0·4) | 3·1 (0·5) | |
| Длина поражения, мм | 23·6 (8·5) | 19·3 (8·3) | |
| Любое чрескожное коронарное вмешательство на целевом поражении, на одного пациента | 729/803 (91%) | 12/803 (1%) | |
| Имплантация стента с лекарственным покрытием | 491/729 (67%) | 7/12 (58%) | |
| Имплантация биоабсорбируемого каркаса | 237/729 (33%) | 5/12 (42%) | |
| Количество имплантированных стентов или каркасов | 1 (1–1) | 0 (0–0) | |
| Диаметр стента или каркаса, мм | 3·5 (3·0–3·5) | 3·3 (3·0–3·5) | |
| Общая длина стента или каркаса, мм | 23 (18–28) | 23 (18–28) | |
| Внутрисосудистая визуализация, используемая для оптимизации имплантации стента или каркаса. | 729/729 (100%) | 12/12 (100%) | |
| Любое чрескожное коронарное вмешательство при нецелевых поражениях на одного пациента | 290/803 (36%) | 286/803 (36%) | |
| Количество обработанных поражений | 0 (0–1) | 0 (0–1) | |
| Количество имплантированных стентов | 0 (0–1) | 0 (0–1) | |
| Диаметр стента, мм | 3·3 (3·0–3·5) | 3·3 (3·0–3·5) | |
| Общая длина стента, мм | 38 (23–51) | 38 (28–51) | |
Данные представляют собой медиану (IQR), n (%), среднее значение (SD) или n/N (%). FFR = фракционный резерв потока. ВСУЗИ = внутрисосудистое УЗИ. maxLCBI 4 мм = максимальный индекс липидного ядра в сегменте длиной 4 мм. NIRS = спектроскопия ближнего инфракрасного диапазона. ОКТ = оптическая когерентная томография.
* Определяется как уровень креатинина сыворотки ≥2,0 мг/дл или зависимость от хронического гемодиализа.
† Группа профилактического чрескожного коронарного вмешательства, n=485; группа оптимальной медикаментозной терапии n=358.
‡ Группа профилактического чрескожного коронарного вмешательства n=773; группа оптимальной медикаментозной терапии n=760.
§ Группа профилактического чрескожного коронарного вмешательства n=733; группа оптимальной медикаментозной терапии n=725.
¶ Группа профилактического чрескожного коронарного вмешательства n=732; группа оптимальной медикаментозной терапии n=727.
‖ Группа профилактического чрескожного коронарного вмешательства n=732; группа оптимальной медикаментозной терапии n=728.
** Группа профилактического чрескожного коронарного вмешательства n=392; группа оптимальной медикаментозной терапии n=326.
†† Знаменатели представляют количество поражений, которые были оценены по этим характеристикам с помощью одного или нескольких методов визуализации.
‡‡ Одному пациенту была проведена только баллонная ангиопластика.
Уязвимые бляшки были оценены с помощью внутрисосудистой ультрасонографии в оттенках серого у 1519 (95%) пациентов (1141 [71%] также проходили радиочастотное внутрисосудистое ультразвуковое исследование и 679 [42%] прошли оценку методом ближней инфракрасной спектроскопии) и с помощью оптической когерентной томографии у 87 ( 5%) пациентов ( приложение стр. 30 ). Анатомические характеристики и данные ангиографии и визуализации, оцененные в основной лаборатории, обобщены в таблице 1 и приложении (стр. 31–33). Медиана фракционного резерва кровотока для 1672 целевых поражений составила 0,86 (IQR 0,83–0,90), а их средний диаметр стеноза составил 54,5% (SD 9,7). По заранее определенным критериям уязвимости бляшек на одного пациента 1562 (97%) из 1606 пациентов соответствовали требованиям с минимальной площадью просвета менее 4,0 мм 2 , 1533 (96%) соответствовали требованиям с обременением бляшек более 70%, 186 (11%) квалифицировались с maxLCBI на 4 мм выше 315, а 77 (5%) квалифицировались как фиброатеромы с тонкой шляпкой. 1496 (89%) из 1672 поражений, выявленных оператором и зарегистрированных, имели по крайней мере два предварительно определенных при визуализации уязвимых признака уязвимых бляшек, оцененных основной лабораторией визуализации ( приложение стр. 31–33 ).
Чрескожное коронарное вмешательство при поражениях, не ограничивающих кровоток, было выполнено у 729 (91%) из 803 пациентов, назначенных для профилактического чрескожного коронарного вмешательства, с использованием биорезорбируемых сосудистых каркасов (у 237 [33%] из 729 пациентов) или кобальт-хромового эверолимуса. элюирующие металлические стенты (у 491 [67%]; рисунок 1 и таблица 1 ). В группе профилактического чрескожного коронарного вмешательства 74 (9%) пациента перешли на только медикаментозное лечение. В группе медикаментозной терапии 791 (99%) получали только медикаментозную терапию, а 12 (1%) пациентов перешли на чрескожное коронарное вмешательство. Наиболее распространенной причиной перекрестного исследования были предпочтения пациента или врача.
Использование лекарств и контроль факторов риска с течением времени показаны в приложении (стр. 48–50) . Использование двойной антиагрегантной терапии было более частым в группе чрескожного коронарного вмешательства, чем в группе только оптимальной медикаментозной терапии. Более половины пациентов в обеих группах принимали статины высокой интенсивности или статины средней интенсивности плюс эзетимиб в течение всего периода наблюдения (приложение стр. 49). Средний уровень холестерина ЛПНП составил 64 мг/дл (СО 21) в обеих группах при последнем наблюдении. Стенокардия во время наблюдения наблюдалась нечасто в обеих группах ( приложение стр. 51 ).
Двухлетнее наблюдение для первичной оценки результатов было завершено у 1556 (97%) пациентов (рис. 1). Медианная продолжительность наблюдения составила 4,3 года (IQR 2,6–6,1) в группе чрескожного коронарного вмешательства и 4,4 года (2,6–6,2) в группе только оптимальной медикаментозной терапии. Максимальная продолжительность наблюдения составила 7,9 лет в обеих группах.
Через 2 года первичный результат имел место у трех (0,4%) пациентов в группе профилактического чрескожного коронарного вмешательства и у 27 (3,4%) пациентов в группе оптимальной медикаментозной терапии (абсолютная разница –3,0 процентных пункта [ 95% ДИ от –4·4 до –1·8]; p=0·0003; таблица 2 и рисунок 2). Эффект профилактического чрескожного коронарного вмешательства был направленно последовательным для каждого компонента первичного комбинированного исхода. Кроме того, в апостериорном анализе совокупный уровень смертности от любой причины или инфаркта миокарда-мишени был последовательно ниже через 2 года при профилактическом чрескожном коронарном вмешательстве, чем при использовании только оптимальной терапии, как и совокупный уровень смертности от сердечного приступа. причины или инфаркт миокарда целевого сосуда (два [0,3%] пациента против одиннадцати [1,4%] пациентов; абсолютная разница –1,1 процентных пункта [95% ДИ от –2·0 до –0·2]). В течение всего периода наблюдения риск первичного исхода оставался ниже в группе профилактического чрескожного коронарного вмешательства, чем в группе только оптимальной медикаментозной терапии (табл. 2). Риск комбинированного исхода, ориентированного на пациента, в виде смерти от всех причин, всех случаев инфаркта миокарда или любой реваскуляризации также был ниже в группе профилактического чрескожного коронарного вмешательства, чем в группе оптимальной медикаментозной терапии ( таблица 2 и рисунок 2 ). Число пациентов, нуждавшихся в лечении профилактическим чрескожным коронарным вмешательством, составило 45,4 для предотвращения одного первичного исхода в течение 2 лет и 87,7 для предотвращения одной сердечной смерти или инфаркта миокарда в целевом сосуде в течение 2 лет. В течение всего периода наблюдения два тромбоза каркаса произошли в целевых поражениях в группе чрескожного коронарного вмешательства и три тромбоза стента произошли в нецелевых поражениях в группе оптимальной медикаментозной терапии ( приложение стр. 35–37 ). Случаи инсульта и кровотечения не различались между двумя группами ( приложение, стр. 35–37 ).
Таблица 2. Первичный комбинированный результат и ключевые вторичные комбинированные результаты в популяции, получающей лечение
| Профилактическое чрескожное коронарное вмешательство плюс оптимальная медикаментозная терапия (n=803) | Только оптимальная медикаментозная терапия (n=803) | Разница в частоте событий, процентные пункты (95% ДИ) | Коэффициент риска (95% ДИ) | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Первичный комбинированный результат | .. | .. | .. | 0,54 (от 0,33 до 0,87) | |
| Через 2 года (основной момент времени) | 3 (0,4%) | 27 (3·4%) | −3·0 (от −4·4 до −1·8) | 0·11 (от 0·03 до 0·36), p=0·0003 | |
| В 4 года | 17 (2,8%) | 37 (5·4%) | −2·6 (от −4·7 до 0·4) | .. | |
| В 7 лет | 26 (6·5%) | 47 (9·4%) | −2·9 (от −7·3 до 1·5) | .. | |
| Смерть по любой причине | .. | .. | .. | 0,61 (от 0,35 до 1,06) | |
| В 2 года | 4 (0,5%) | 10 (1·3%) | −0·8 (от −1·7 до 0·2) | .. | |
| В 4 года | 11 (1,8%) | 17 (2,6%) | −0·8 (от −2·4 до 0·8) | .. | |
| В 7 лет | 20 (5·2%) | 32 (7·4%) | −2·3 (от −6·0 до 1·5) | .. | |
| Смерть от сердечных причин | .. | .. | .. | 0,87 (от 0,31 до 2,39) | |
| В 2 года | 1 (0·1%) | 6 (0,8%) | −0·6 (от –1·3 до 0·02) | .. | |
| В 4 года | 5 (0,8%) | 7 (0,9%) | −0·1 (от −1·1 до 0·9) | .. | |
| В 7 лет | 7 (1·4%) | 8 (1·3%) | 0·1 (от −1·4 до 1·5) | .. | |
| Все инфаркты миокарда | .. | .. | .. | 0,79 (от 0,40 до 1,55) | |
| В 2 года | 9 (1·1%) | 13 (1,7%) | −0·5 (от –1·7 до 0·6) | .. | |
| В 4 года | 14 (2·0%) | 15 (2·0%) | −0·1 (от −1·5 до 1·4) | .. | |
| В 7 лет | 15 (2·4%) | 19 (3,5%) | −1·2 (от −3·4 до 1·0) | .. | |
| Инфаркт миокарда, связанный с целевым сосудом | .. | .. | .. | 0,62 (от 0,20 до 1,90) | |
| В 2 года | 1 (0·1%) | 6 (0,8%) | −0·6 (от –1·3 до 0·02) | .. | |
| В 4 года | 4 (0,6%) | 7 (10%) | −0·3 (от –1·3 до 0·6) | .. | |
| В 7 лет | 5 (1·0%) | 8 (1·4%) | −0·3 (от −1·7 до 1·1) | .. | |
| Любая реваскуляризация | .. | .. | .. | 0,66 (от 0,44 до 0,98) | |
| В 2 года | 14 (1,8%) | 29 (3,7%) | −1·9 (от −3·6 до −0·3) | .. | |
| В 4 года | 31 (4·6%) | 42 (6·1%) | −1·5 (от −4·0 до 0·9) | .. | |
| В 7 лет | 39 (8·5%) | 58 (12·4%) | −3·9 (от −8·9 до 1·2) | .. | |
| Реваскуляризация целевых сосудов, вызванная ишемией | .. | .. | .. | 0,44 (от 0,25 до 0,77) | |
| В 2 года | 1 (0·1%) | 19 (2·4%) | −2·3 (от −3·4 до −1·2) | .. | |
| В 4 года | 10 (1·7%) | 29 (4·4%) | −2·7 (от −4·6 до −0·8) | .. | |
| В 7 лет | 17 (4·9%) | 38 (8·0%) | −3·2 (от −7·4 до 1·1) | .. | |
| Госпитализация по поводу нестабильной или прогрессирующей стенокардии. | .. | .. | .. | 0·19 (от 0·06 до 0·54) | |
| В 2 года | 1 (0·1%) | 12 (1,5%) | −1·4 (от −2·3 до −0·5) | .. | |
| В 4 года | 4 (0,7%) | 16 (2·4%) | −1·7 (от −3·0 до −0·4) | .. | |
| В 7 лет | 4 (0,7%) | 21 (4·9%) | −4·2 (от −7·2 до −1·4) | .. | |
| Смерть от любой причины или инфаркт миокарда | .. | .. | .. | 0,62 (от 0,38 до 1,03) | |
| В 2 года | 5 (0,6%) | 15 (1,9%) | −1·3 (от −2·4 до −0·2) | .. | |
| В 4 года | 15 (2·4%) | 23 (3·4%) | −1·0 (от −2·8 до 0·9) | .. | |
| В 7 лет | 25 (6·2%) | 39 (8·6%) | −2·4 (от −6·4 до 1·6) | .. | |
| Сумма смертей от любой причины, всех инфарктов миокарда или любой реваскуляризации. | .. | .. | .. | 0,69 (от 0,50 до 0,95) | |
| В 2 года | 24 (3·0%) | 41 (5·2%) | −2·2 (от −4·1 до −0·2) | .. | |
| В 4 года | 48 (7·1%) | 61 (8·9%) | −1·8 (от −4·7 до 1·2) | .. | |
| В 7 лет | 65 (14·4%) | 92 (19·3%) | −4·9 (от −10·8 до 1·1) | .. | |
Предполагаемые различия были сведены в таблицу для заранее определенного момента времени оценки первичного результата (2 года), медианного времени наблюдения (4 года) и максимального времени наблюдения (7 лет).
* Отношения рисков указаны для профилактического чрескожного коронарного вмешательства по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией в течение всего периода наблюдения, за исключением первичного комбинированного результата через 2 года. 95% ДИ не были скорректированы для множественных сравнений, поэтому эти интервалы не следует использовать для вывода об окончательном эффекте лечения.
† Смерть от сердечных причин, инфаркт миокарда целевого сосуда, реваскуляризация целевого сосуда, вызванная ишемией, или госпитализация по поводу нестабильной или прогрессирующей стенокардии через 2 года.
Рисунок 2. Кривые времени до события для первичного комбинированного результата и ключевого вторичного комбинированного результата, ориентированного на пациента.
Результаты процедурной безопасности и нежелательные явления, связанные с чрескожным коронарным вмешательством, представлены в таблице 3 . У четырех (<1%) из 741 пациентов было в общей сложности пять острых нежелательных явлений, связанных с профилактическим чрескожным коронарным вмешательством. Количественная коронарная ангиография с измерениями в основной лаборатории по профилактическому чрескожному коронарному вмешательству представлена в приложении (стр. 34) .
Таблица 3. Результаты процедурной безопасности в популяции, получавшей лечение
| Профилактическое чрескожное коронарное вмешательство плюс оптимальная медикаментозная терапия (n=741) | Только оптимальная медикаментозная терапия (n=865) | |
|---|---|---|
| Пациенты без профилактического чрескожного коронарного вмешательства на нецелевых сосудах | ||
| Суммарное время чрескожного коронарного вмешательства, мин | 29 (18–45) | 0 |
| Общий объем использованного контрастного вещества, мл | 150 (120–200) | 0 |
| Пациенты с чрескожным коронарным вмешательством на нецелевых сосудах | ||
| Суммарное время чрескожного коронарного вмешательства, мин | 57 (40–73) | 46 (25–65) |
| Общий объем использованного контрастного вещества, мл | 250 (200–300) | 200 (150–250) |
| Любые острые нежелательные явления, связанные с чрескожным коронарным вмешательством. | ||
| Общий | 7 (<1%) | 3 (<1%) |
| Острый тромбоз стента или каркаса | 1 (<1%) | 1 (<1%) |
| Дистальная диссекция не ниже типа B | 1 (<1%) | 0 |
| Окклюзия боковой ветви | 3 (<1%) | 2 (<1%) |
| Дистальная эмболизация | 1 (<1%) | 0 |
| Коронарная перфорация | 1 (<1%) | 0 |
| Профилактика острых нежелательных явлений, связанных с чрескожным коронарным вмешательством | ||
| Общий | 4 (<1%) | 0 |
| Острый тромбоз стента или каркаса | 1 (<1%) | 0 |
| Дистальная диссекция не ниже типа B | 1 (<1%) | 0 |
| Окклюзия боковой ветви | 2 (<1%) | 0 |
| Дистальная эмболизация | 1 (<1%) | 0 |
| Коронарная перфорация | 0 | 0 |
Данные представляют собой медиану (IQR) или n (%).
* Группа профилактического чрескожного коронарного вмешательства n=461; группа оптимальной медикаментозной терапии n=569.
† Группа профилактического чрескожного коронарного вмешательства n=280; группа оптимальной медикаментозной терапии n=296.
‡ У одного пациента произошло два события.
Риск первичного исхода был ниже в группе профилактического чрескожного коронарного вмешательства, чем в группе оптимальной медикаментозной терапии в группах, получавших лечение и согласно протоколу ( приложение, стр. 38–47 ). Через 2 года и в течение всего периода наблюдения лечебный эффект профилактического чрескожного коронарного вмешательства последовательно снижался в большинстве подгрупп ( рисунок 3 ). Кроме того, в апостериорном анализе после лечения длительность профилактического чрескожного коронарного вмешательства оказалась более устойчивой при использовании металлических стентов, элюирующих кобальт-хром эверолимус, чем при использовании биорезорбируемых сосудистых каркасов ( приложение стр. 52 ).
Рисунок 3. Анализ подгрупп основного комбинированного результата при 2-летнем наблюдении и максимальном наблюдении.
Рисунок 3. Анализ подгрупп основного комбинированного результата при 2-летнем наблюдении и максимальном наблюдении.
Обсуждение
В исследовании PREVENT лечение уязвимых бляшек с помощью стратегии профилактического чрескожного коронарного вмешательства снижало совокупный риск смерти от сердечных причин, инфаркта миокарда целевого сосуда, реваскуляризации целевого сосуда, вызванной ишемией, или госпитализации по поводу нестабильной или прогрессирующей стенокардии через 2 года. по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией. Эта разница была обусловлена снижением каждого отдельного компонента совокупного результата и сохранялась на протяжении 7-летнего периода наблюдения. Профилактическое чрескожное коронарное вмешательство также снижало совокупный ориентированный на пациента риск смерти от всех причин, всех инфарктов миокарда или любой повторной реваскуляризации. Лечебный эффект профилактического чрескожного коронарного вмешательства был одинаковым для множества заранее определенных пациентов и анатомических подгрупп.
Уязвимые бляшки, как ограничивающие, так и не ограничивающие кровоток, подвергаются риску будущих неблагоприятных сердечных событий даже при оптимальной медикаментозной терапии.
Предложена концепция профилактического чрескожного коронарного вмешательства с целью пассивации уязвимых бляшек высокого риска;
потенциальный механизм заключается в том, что определенное количество неоинтимы, которая развивается над стентом или каркасом, функционально утолщает фиброзную капсулу, снижая риск ее разрыва. Этот механизм был показан в предыдущем рандомизированном исследовании, в котором профилактическое чрескожное коронарное вмешательство на уязвимых бляшках безопасно увеличило просвет коронарной артерии при 2-летнем наблюдении, снизило содержание липидов в бляшке и утолщило неоинтиму примерно на 210 мкм по сравнению с оптимальная медикаментозная терапия.
Однако это предыдущее исследование не было рассчитано на клинические результаты. В настоящее время программа PREVENT показала, что профилактическое чрескожное коронарное вмешательство может снизить двухлетний и долгосрочный риск серьезных сердечных событий, возникающих в сосудах, содержащих уязвимые бляшки, по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией. Риск всех нежелательных явлений (комбинированный исход, ориентированный на пациента) также был снижен при профилактическом чрескожном коронарном вмешательстве по сравнению с только оптимальной медикаментозной терапией. Важно отметить, что пациенты в обеих группах получали оптимальную медикаментозную терапию и строгий контроль факторов риска с достижением низких концентраций ЛПНП. Эти результаты позволяют предположить, что фокальное лечение уязвимых бляшек высокого риска может улучшить прогноз пациентов, помимо оптимальной медикаментозной терапии.
Предложена концепция профилактического чрескожного коронарного вмешательства с целью пассивации уязвимых бляшек высокого риска;
потенциальный механизм заключается в том, что определенное количество неоинтимы, которая развивается над стентом или каркасом, функционально утолщает фиброзную капсулу, снижая риск ее разрыва. Этот механизм был показан в предыдущем рандомизированном исследовании, в котором профилактическое чрескожное коронарное вмешательство на уязвимых бляшках безопасно увеличило просвет коронарной артерии при 2-летнем наблюдении, снизило содержание липидов в бляшке и утолщило неоинтиму примерно на 210 мкм по сравнению с оптимальная медикаментозная терапия.
Однако это предыдущее исследование не было рассчитано на клинические результаты. В настоящее время программа PREVENT показала, что профилактическое чрескожное коронарное вмешательство может снизить двухлетний и долгосрочный риск серьезных сердечных событий, возникающих в сосудах, содержащих уязвимые бляшки, по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией. Риск всех нежелательных явлений (комбинированный исход, ориентированный на пациента) также был снижен при профилактическом чрескожном коронарном вмешательстве по сравнению с только оптимальной медикаментозной терапией. Важно отметить, что пациенты в обеих группах получали оптимальную медикаментозную терапию и строгий контроль факторов риска с достижением низких концентраций ЛПНП. Эти результаты позволяют предположить, что фокальное лечение уязвимых бляшек высокого риска может улучшить прогноз пациентов, помимо оптимальной медикаментозной терапии.
Предыдущие исследования естественного течения показали, что большое количество бляшек, небольшая минимальная площадь просвета, высокое содержание липидов и тонкая фиброзная покрышка связаны с будущими сердечными событиями, специфичными для поражения, при этом риск увеличивается с увеличением количества присутствующих нежелательных явлений.
В этом исследовании требовалось как минимум два признака высокого риска, поскольку мы полагали, что этот критерий позволит выявить поражения с достаточным долгосрочным риском, чтобы оправдать фокальное лечение и перевесить потенциальные процедурные риски, связанные с профилактическим чрескожным коронарным вмешательством. Кроме того, имплантация стента или каркаса проводилась под контролем внутрисосудистой визуализации, чтобы минимизировать осложнения, связанные с процедурой, и оптимизировать долгосрочные результаты.
Эта практика может еще больше улучшить результаты профилактического чрескожного коронарного вмешательства, помимо только медикаментозной терапии.
В этом исследовании требовалось как минимум два признака высокого риска, поскольку мы полагали, что этот критерий позволит выявить поражения с достаточным долгосрочным риском, чтобы оправдать фокальное лечение и перевесить потенциальные процедурные риски, связанные с профилактическим чрескожным коронарным вмешательством. Кроме того, имплантация стента или каркаса проводилась под контролем внутрисосудистой визуализации, чтобы минимизировать осложнения, связанные с процедурой, и оптимизировать долгосрочные результаты.
Эта практика может еще больше улучшить результаты профилактического чрескожного коронарного вмешательства, помимо только медикаментозной терапии.
Клинические рекомендации в настоящее время рекомендуют чрескожное коронарное вмешательство только при поражениях, ограничивающих кровоток, или тех, которые ответственны за острые коронарные синдромы.
Однако исследования показали, что сердечно-сосудистые события возникают из-за уязвимых бляшек, независимо от того, ограничивают ли они кровоток, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.
В этом контексте основные результаты исследования PREVENT подтверждают необходимость расширения показаний для чрескожного коронарного вмешательства на уязвимые бляшки с высоким риском, не ограничивающие кровоток.
Однако исследования показали, что сердечно-сосудистые события возникают из-за уязвимых бляшек, независимо от того, ограничивают ли они кровоток, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.
В этом контексте основные результаты исследования PREVENT подтверждают необходимость расширения показаний для чрескожного коронарного вмешательства на уязвимые бляшки с высоким риском, не ограничивающие кровоток.
Кривые риска первичной конечной точки в пользу чрескожного коронарного вмешательства разошлись в течение 2 лет наблюдения и в дальнейшем были параллельными. В основе этого наблюдения может лежать несколько объяснений. Во-первых, новые уязвимые бляшки могут со временем развиваться в каждой группе и становиться клинически манифестирующими, что в равной степени способствует развитию событий как в группе профилактического чрескожного коронарного вмешательства, так и в контрольной группе. Во-вторых, в исследовании первоначально использовались биорезорбируемые сосудистые каркасы, пока они не были сняты с производства, после чего использовались металлические стенты, элюирующие эверолимус кобальт-хром. В популяции, получавшей лечение ( приложение стр. 52 ), долгосрочная польза от профилактического чрескожного коронарного вмешательства оказалась выше при использовании металлических стентов, элюирующих кобальт-хром эверолимус, чем при использовании биорезорбируемых сосудистых каркасов из-за более высокой частоты тромбозов каркаса и -реваскуляризация очага поражения во время позднего (но не раннего) наблюдения. Это может объяснить некоторые поздние события, произошедшие позднее 2 лет в группе чрескожного коронарного вмешательства в анализе назначения лечения. И наоборот, кривые риска продолжали расширяться в течение 7 лет наблюдения у пациентов, получавших металлические стенты с кобальт-хромовым покрытием эверолимус по сравнению с только медикаментозной терапией. Однако, поскольку выбор каркасов вместо стентов не был случайным, а оптимальная техника имплантации каркаса разрабатывалась в ходе исследования, эти результаты следует рассматривать как генерирующие гипотезы. Тем не менее, обнадеживает тот факт, что отдаленные результаты после профилактического чрескожного коронарного вмешательства с использованием металлических стентов, элюирующих кобальт-хром эверолимус, были превосходными, а различия в пользу профилактического чрескожного коронарного вмешательства оставались значительными даже в течение 7 лет наблюдения.
Некоторые исследователи предположили, что наличие уязвимой бляшки может быть лучшим биомаркером пациента с высоким риском, чем выявление конкретного очагового поражения с риском разрыва бляшки в будущем.
Кроме того, уязвимость бляшек может быть динамическим состоянием — некоторые уязвимые бляшки могут стабилизироваться без каких-либо событий, тогда как стабильные бляшки могут трансформироваться и стать уязвимыми позже — и бляшки разной зрелости часто сосуществуют. До трех четвертей уязвимых бляшек могут эволюционировать до более стабильного фенотипа, пока пациент проходит высокоинтенсивную терапию статинами.
Ставя под вопрос необходимость (и эффективность) фокального профилактического лечения, нацеленного на уязвимые бляшки. Тем не менее, это исследование показало значительную пользу профилактического чрескожного коронарного вмешательства на уязвимых бляшках по сравнению с интенсивной гиполипидемической терапией. Необходимы дальнейшие исследования для оценки роли профилактического чрескожного коронарного вмешательства в сочетании с более мощными фармакотерапевтическими препаратами, такими как ингибиторы PCSK9.
Кроме того, уязвимость бляшек может быть динамическим состоянием — некоторые уязвимые бляшки могут стабилизироваться без каких-либо событий, тогда как стабильные бляшки могут трансформироваться и стать уязвимыми позже — и бляшки разной зрелости часто сосуществуют. До трех четвертей уязвимых бляшек могут эволюционировать до более стабильного фенотипа, пока пациент проходит высокоинтенсивную терапию статинами.
Ставя под вопрос необходимость (и эффективность) фокального профилактического лечения, нацеленного на уязвимые бляшки. Тем не менее, это исследование показало значительную пользу профилактического чрескожного коронарного вмешательства на уязвимых бляшках по сравнению с интенсивной гиполипидемической терапией. Необходимы дальнейшие исследования для оценки роли профилактического чрескожного коронарного вмешательства в сочетании с более мощными фармакотерапевтическими препаратами, такими как ингибиторы PCSK9.
Наше исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, исследование было открытым, что выявило риски эффекта плацебо и систематической ошибки в результатах. Однако тот факт, что профилактическое чрескожное коронарное вмешательство снижает частоту объективных событий, таких как сердечная смерть и инфаркт миокарда, позволяет предположить, что полученные результаты верны. Во-вторых, наблюдаемая частота первичного исхода была существенно ниже ожидаемой в обеих группах, особенно после профилактического чрескожного коронарного вмешательства. В основу этого вывода могут лежать несколько объяснений: (1) у большинства пациентов наблюдались хронические коронарные синдромы, а целевые поражения исследования были относительно короткими и имели большой диаметр эталонного сосуда; (2) внутрисосудистая визуализация использовалась для проведения профилактических процедур чрескожного коронарного вмешательства, что могло снизить частоту событий примерно на 50%, включая смерть и инфаркт миокарда;
(3) постоянное совершенствование оборудования и техники чрескожного коронарного вмешательства, а также медикаментозной терапии;
и (4) отличный контроль факторов риска, особенно риска ЛПНП. Тем не менее, количество рандомизированных пациентов было достаточным, чтобы показать пользу профилактического чрескожного коронарного вмешательства, учитывая наблюдаемую разницу в рисках. Однако, хотя только 50 (3%) пациентов были потеряны для наблюдения в течение 2 лет, учитывая низкую частоту событий, мы не можем исключить некоторое влияние, которое эти недостающие данные могли оказать на первичные результаты исследования. В-третьих, выбор метода визуализации для оценки уязвимости бляшек был оставлен на усмотрение оператора и не был назначен случайным образом. В этом отношении основными факторами, определяющими уязвимость бляшки в этом исследовании, были минимальная площадь просвета менее 4 мм 2 и количество бляшек более 70% по данным внутрисосудистого УЗИ. Необходимы исследования для определения оптимальной техники визуализации и критериев высокого риска для идентификации уязвимых бляшек. Более того, операторы всех участвующих центров имели опыт как оценки физиологии, так и интракоронарной визуализации; 1496 (89%) из 1672 поражений, выявленных оператором и зарегистрированных, имели по крайней мере два предварительно определенных при визуализации уязвимых признака уязвимых бляшек, оцененных основной лабораторией визуализации ( приложение стр. 31–33).). Этот низкий уровень расхождений (11%), отражающий потенциальное чрезмерное лечение, вряд ли оказал существенное влияние на общие результаты, учитывая превосходный профиль безопасности современных стентов с лекарственным покрытием, хотя целью должна быть 100% точность. Однако потенциальная проблема с обобщением заключается в том, что использование интракоронарной визуализации для обнаружения уязвимых бляшек еще не является глобальным стандартом, поэтому операторам, не привыкшим к использованию интракоронарной визуализации для обнаружения уязвимых бляшек в реальном времени, потребуется короткий период специального обучения перед внедрением. этой техники. В-четвертых, 74 (9%) из 803 пациентов в основной группе профилактическое ЧКВ не проводилось, а в группе оптимальной медикаментозной терапии ЧКВ было выполнено у 12 (1%) из 803 больных. Тем не менее, результаты в группах пациентов, получавших лечение и получавших лечение по протоколу, соответствовали результатам анализа по назначению лечения. В-пятых, тестирование взаимодействия подгрупп предполагает, что долгосрочные результаты профилактического чрескожного коронарного вмешательства по первичной конечной точке могут быть лучше у пациентов со средним стенозом целевого поражения по оценке места поражения более 55%, у тех, у кого было чрескожное коронарное вмешательство нецелевого сосуда и с использованием металлических стентов, элюирующих эверолимус, кобальта и хрома, а не биорезорбируемых сосудистых каркасов. Однако эти наблюдения в подгруппах отсутствовали через 2 года (время наступления первичной конечной точки) и не были скорректированы с учетом более чем 20 множественных сравнений, и поэтому их следует рассматривать только как генерирующие гипотезы. В-шестых, в настоящем исследовании не были собраны данные для изучения экономической эффективности стратегии профилактического чрескожного коронарного вмешательства. В-седьмых, использование двойной антиагрегантной терапии было выше в группе профилактического чрескожного коронарного вмешательства, чем в группе оптимальной медикаментозной терапии. Длительная двойная антиагрегантная терапия свыше 6 месяцев не показала пользы после чрескожного коронарного вмешательства при тропонин-негативном остром или хроническом коронарном синдроме.
(представляющее подавляющее большинство пациентов, включенных в это исследование), и поэтому маловероятно, что они способствовали различиям между группами. Кроме того, хотя случаев острого закрытия сосудов или определяемого разрушения бляшек, вызванных интракоронарной визуализацией, не произошло, мы не можем исключить возможность того, что интракоронарная визуализация в контрольной группе могла привести к денудации эндотелия и поздним событиям у некоторых пациентов. Однако такие события могут также возникнуть после инструментальной обработки нелеченых атеросклеротических сегментов в группе профилактического чрескожного коронарного вмешательства. В-восьмых, мы включали только пациентов с уязвимыми бляшками, обнаруженными при визуализации, которые имели стеноз визуального ангиографического диаметра по данным визуальной ангиографии 50% или более и были отрицательными по фракционному резерву кровотока. Настоящее исследование не дает информации о результатах профилактического чрескожного коронарного вмешательства при уязвимых бляшках со стенозом визуального ангиографического диаметра менее 50%. Тем не менее, средний стеноз диаметра бляшек по лабораторной оценке, вызывающий будущие события, составляет примерно 47%. Что коррелирует со стенозом диаметра, оцененным на месте, примерно на 55–60% (поскольку места обычно переоценивают тяжесть поражения по сравнению с данными основных лабораторных исследований). Таким образом, вполне вероятно, что участвующие операторы определили большинство поражений, требующих лечения, которые могли вызвать сердечно-сосудистые события в среднесрочной перспективе, о чем дополнительно свидетельствует тот факт, что двухлетняя частота отказов целевых сосудов составляла всего 0,4% при профилактическом чрескожном вмешательстве. группа коронарного вмешательства. Наконец, в исследование были включены только жители Южной Кореи, Японии, Тайваня и Новой Зеландии, и только 27% пациентов были женщинами, что могло ограничить возможность обобщения исследования. Продолжающиеся испытания профилактического чрескожного коронарного вмешательства на уязвимые бляшки проводятся в разных регионах (например, NCT05333068 , NCT05027984 , NCT05669222 и NCT05599061 ) и необходимы для подтверждения или опровержения наших выводов. Кроме того, у большинства пациентов в этом исследовании наблюдались хронические коронарные синдромы. Уязвимые бляшки могут встречаться чаще и биологически более активными у пациентов с тропонин-положительными острыми коронарными синдромами. Продолжающиеся исследования также рассматривают роль профилактического чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с недавним инфарктом миокарда (например, NCT05027984 , NCT05669222 и NCT05599061 ).
(3) постоянное совершенствование оборудования и техники чрескожного коронарного вмешательства, а также медикаментозной терапии;
и (4) отличный контроль факторов риска, особенно риска ЛПНП. Тем не менее, количество рандомизированных пациентов было достаточным, чтобы показать пользу профилактического чрескожного коронарного вмешательства, учитывая наблюдаемую разницу в рисках. Однако, хотя только 50 (3%) пациентов были потеряны для наблюдения в течение 2 лет, учитывая низкую частоту событий, мы не можем исключить некоторое влияние, которое эти недостающие данные могли оказать на первичные результаты исследования. В-третьих, выбор метода визуализации для оценки уязвимости бляшек был оставлен на усмотрение оператора и не был назначен случайным образом. В этом отношении основными факторами, определяющими уязвимость бляшки в этом исследовании, были минимальная площадь просвета менее 4 мм 2 и количество бляшек более 70% по данным внутрисосудистого УЗИ. Необходимы исследования для определения оптимальной техники визуализации и критериев высокого риска для идентификации уязвимых бляшек. Более того, операторы всех участвующих центров имели опыт как оценки физиологии, так и интракоронарной визуализации; 1496 (89%) из 1672 поражений, выявленных оператором и зарегистрированных, имели по крайней мере два предварительно определенных при визуализации уязвимых признака уязвимых бляшек, оцененных основной лабораторией визуализации ( приложение стр. 31–33).). Этот низкий уровень расхождений (11%), отражающий потенциальное чрезмерное лечение, вряд ли оказал существенное влияние на общие результаты, учитывая превосходный профиль безопасности современных стентов с лекарственным покрытием, хотя целью должна быть 100% точность. Однако потенциальная проблема с обобщением заключается в том, что использование интракоронарной визуализации для обнаружения уязвимых бляшек еще не является глобальным стандартом, поэтому операторам, не привыкшим к использованию интракоронарной визуализации для обнаружения уязвимых бляшек в реальном времени, потребуется короткий период специального обучения перед внедрением. этой техники. В-четвертых, 74 (9%) из 803 пациентов в основной группе профилактическое ЧКВ не проводилось, а в группе оптимальной медикаментозной терапии ЧКВ было выполнено у 12 (1%) из 803 больных. Тем не менее, результаты в группах пациентов, получавших лечение и получавших лечение по протоколу, соответствовали результатам анализа по назначению лечения. В-пятых, тестирование взаимодействия подгрупп предполагает, что долгосрочные результаты профилактического чрескожного коронарного вмешательства по первичной конечной точке могут быть лучше у пациентов со средним стенозом целевого поражения по оценке места поражения более 55%, у тех, у кого было чрескожное коронарное вмешательство нецелевого сосуда и с использованием металлических стентов, элюирующих эверолимус, кобальта и хрома, а не биорезорбируемых сосудистых каркасов. Однако эти наблюдения в подгруппах отсутствовали через 2 года (время наступления первичной конечной точки) и не были скорректированы с учетом более чем 20 множественных сравнений, и поэтому их следует рассматривать только как генерирующие гипотезы. В-шестых, в настоящем исследовании не были собраны данные для изучения экономической эффективности стратегии профилактического чрескожного коронарного вмешательства. В-седьмых, использование двойной антиагрегантной терапии было выше в группе профилактического чрескожного коронарного вмешательства, чем в группе оптимальной медикаментозной терапии. Длительная двойная антиагрегантная терапия свыше 6 месяцев не показала пользы после чрескожного коронарного вмешательства при тропонин-негативном остром или хроническом коронарном синдроме.
(представляющее подавляющее большинство пациентов, включенных в это исследование), и поэтому маловероятно, что они способствовали различиям между группами. Кроме того, хотя случаев острого закрытия сосудов или определяемого разрушения бляшек, вызванных интракоронарной визуализацией, не произошло, мы не можем исключить возможность того, что интракоронарная визуализация в контрольной группе могла привести к денудации эндотелия и поздним событиям у некоторых пациентов. Однако такие события могут также возникнуть после инструментальной обработки нелеченых атеросклеротических сегментов в группе профилактического чрескожного коронарного вмешательства. В-восьмых, мы включали только пациентов с уязвимыми бляшками, обнаруженными при визуализации, которые имели стеноз визуального ангиографического диаметра по данным визуальной ангиографии 50% или более и были отрицательными по фракционному резерву кровотока. Настоящее исследование не дает информации о результатах профилактического чрескожного коронарного вмешательства при уязвимых бляшках со стенозом визуального ангиографического диаметра менее 50%. Тем не менее, средний стеноз диаметра бляшек по лабораторной оценке, вызывающий будущие события, составляет примерно 47%. Что коррелирует со стенозом диаметра, оцененным на месте, примерно на 55–60% (поскольку места обычно переоценивают тяжесть поражения по сравнению с данными основных лабораторных исследований). Таким образом, вполне вероятно, что участвующие операторы определили большинство поражений, требующих лечения, которые могли вызвать сердечно-сосудистые события в среднесрочной перспективе, о чем дополнительно свидетельствует тот факт, что двухлетняя частота отказов целевых сосудов составляла всего 0,4% при профилактическом чрескожном вмешательстве. группа коронарного вмешательства. Наконец, в исследование были включены только жители Южной Кореи, Японии, Тайваня и Новой Зеландии, и только 27% пациентов были женщинами, что могло ограничить возможность обобщения исследования. Продолжающиеся испытания профилактического чрескожного коронарного вмешательства на уязвимые бляшки проводятся в разных регионах (например, NCT05333068 , NCT05027984 , NCT05669222 и NCT05599061 ) и необходимы для подтверждения или опровержения наших выводов. Кроме того, у большинства пациентов в этом исследовании наблюдались хронические коронарные синдромы. Уязвимые бляшки могут встречаться чаще и биологически более активными у пациентов с тропонин-положительными острыми коронарными синдромами. Продолжающиеся исследования также рассматривают роль профилактического чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с недавним инфарктом миокарда (например, NCT05027984 , NCT05669222 и NCT05599061 ).
В заключение, в исследовании PREVENT у пациентов с уязвимыми бляшками, не ограничивающими кровоток, профилактическое чрескожное коронарное вмешательство в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией привело к снижению частоты серьезных нежелательных сердечных событий в течение длительного периода наблюдения по сравнению с только оптимальной медикаментозной терапией. . Наши ключевые результаты могут дать новое представление о потенциальном влиянии профилактического чрескожного коронарного вмешательства на уязвимые бляшки высокого риска, не ограничивающие кровоток.
Авторы
S-JP, J-MA, D-YK, GWS и D-WP задумали и разработали исследование. S-JP, J-MA и D-WP получили финансирование на исследования. S-JP, J-MA, D-YK, S-CY, Y-KA, W-JK, C-WN, J-OJ, I-HC, HS, H-LK, J-YH, S-HH, Данные были получены B-KL, THA, K-YC, JKC, DS и D-WP. S-JP, J-MA, D-YK, S-CY, GWS и D-WP проанализировали и интерпретировали данные. S-CY провел статистический анализ. S-JP, J-MA, D-YK, S-CY, Y-KA, W-JK, C-WN, J-OJ, I-HC, HS, H-LK, J-YH, S-HH, B-KL, THA, K-YC, JKC, DS и D-WP предоставили административную, техническую или логистическую поддержку. S-JP, J-MA, D-YK, GWS и D-WP подготовили черновик рукописи. Все авторы внесли свой вклад в критическую доработку рукописи на предмет важного интеллектуального содержания и одобрили окончательную версию для подачи. S-JP, J-MA, D-YK и D-WP получили доступ к данным и проверили их. Все авторы имели доступ ко всем включенным в исследование данным. Все авторы несли окончательную ответственность за решение о публикации. Все авторы ручаются за точность и полноту данных, а также за соответствие исследования протоколу. Главный исследователь имел неограниченный доступ к данным, вел базу данных и подготовил первый вариант рукописи.
Обмен данными
Обезличенные данные отдельных участников будут переданы исследователям, чье предложенное использование данных было одобрено руководящим комитетом исследования. Любые соответствующие запросы по обмену данными следует отправлять соответствующему автору по электронной почте.
Декларация интересов
S-JP сообщает о грантах на исследования и гонорарах докладчиков от Abbott Vascular, Medtronic, Daiichi-Sankyo, ChongKunDang Pharm, Daewoong Pharm и Edwards. D-YK сообщает о гонорарах за выступления от Abbott Vascular, Daiichi-Sankyo, Viatris, Boryoung и Daewoong Pharm. Y-KA сообщает о грантах на исследования от Boston Scientific, Medtronic, Abbott и DioMedical. C-WN сообщает о гранте на исследования от Abbott. J-OJ сообщает о гонорарах спикеров от Medtronic. HS сообщает о гонорарах за докладчиков от Abbott Vascular и Boston Scientific. H-LK сообщает о грантах и гонорарах лекторов от Abbott Vascular и Boston Scientific. J-YH сообщает о грантах на исследования и гонорарах докладчиков от Abbott Vascular, Biotronik, Boston Scientific и Medtronic. K-YC сообщает о гранте на исследования от Biotronik и Medtronik. GSM сообщает о гонорарах от Boston Scientific, Abbott, SpectraWave и Gentuity. GWS сообщает о гонорарах докладчиков от Medtronic, Pulnovo, Infraredx, Abiomed, Abbott, Amgen и Boehringer Ingelheim; гонорары консультантов от Daiichi Sankyo, Ablative Solutions, CorFlow, Apollo Therapeutics, Cardiomech, Gore, Robocath, Miracor, Vectorious, Abiomed, Valfix, TherOx, HeartFlow, Neovasc, Ancora, Elucid Bio, Occlutech, Impulse Dynamics, Adona Medical, Millennia Biopharma, и Окситоп; акции или опционы на акции от Ancora, Cagent, Applied Therapeutics, семейства фондов Biostar, SpectraWave, Orchestra Biomed, Aria, Cardiac Success, Valfix и Xenter; и гранты от Abbott, Abiomed, Bioventrix, сердечно-сосудистых систем, Phillips, Biosense-Webster, Shockwave, Vascular Dynamics, Pulnovo и V-wave за пределами представленной работы; а дочь GWS работает в IQVIA. D-WP сообщает о грантах на исследования и гонорарах докладчиков от Abbott Vascular, Medtronic, Daiichi-Sankyo, Edwards Lifescience, ChongKunDang Pharm и Daewoong Pharm. Все остальные авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов, имеющих отношение к содержанию данной статьи.
Благодарности
Это исследование финансировалось Фондом сердечно-сосудистых исследований, Abbott, Yuhan Corp, CAH-Cordis, Philips и Infraredx, компанией Nipro. Мы благодарим сотрудников исследования PREVENT, других сотрудников лабораторий катетеризации сердца в участвующих центрах и координаторов исследования за их усилия по сбору клинических данных и обеспечению их точности и полноты.
Примечание редакции: Группа Lancet занимает нейтральную позицию в отношении территориальных претензий, изложенных в опубликованных текстах, и институциональной принадлежности.
Информация о статье
Перевод статьи из журнала: The Lancet
История публикаций
Опубликовано: 8 апреля 2024 г.
Авторские права
© 2024 ООО «Эльзевир». Все права защищены.
